Воскресенье, 21.07.2019, 05:35

Приветствую Вас Гость | RSS | Главная | Форум | Регистрация | Вход

[ Новые сообщения · Участники · Правила · Поиск · RSS ]
  • Страница 3 из 4
  • «
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • »
Форум » ЧЕЛОВЕК И ОБЩЕСТВО » ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА » ЭКЗИСТЕНЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ (Антон КЕМПИЙСКИЙ)
ЭКЗИСТЕНЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ
МилаДата: Воскресенье, 28.04.2019, 23:41 | Сообщение # 21
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
СТАРЫЙ ЧЕЛОВЕК И ВРАЧ


Многие психиатры считают, что пожилой возраст делает невозможным применение психотерапии. Эта позиция может быть правильной с точки зрения авторов определенного психотерапевтического метода, особенно если он слишком сложен или ставит слишком амбициозные цели, например, изменение структуры личности; в этом случае такой метод лечения, разумеется, не пригоден для старых людей, ибо они не могут измениться. Но, с точки зрения больного, такая позиция неверна, даже бесчеловечна, поскольку, как бы то там ни было, именно старый человек нуждается в психологической поддержке. Наиболее просто психотерапию можно определить как лечение с помощью психического воздействия и, следовательно, она может применяться и в лечении пожилых людей.

Первым и основным условием всякой психотерапии является желание сблизиться и познать больного. Уже в ходе психотерапии это сближение приобретает характер своеобразной эмоциональной связи (определяемой на профессиональном языке как трансфер - перенос в отношении чувств больного к врачу, и контртрансфер - обратный перенос - в отношении чувств врача к больному); познание больного в ходе последовательных встреч с ним становится все более богатым; открываются новые горизонты, и он предстает в новом свете, что обогащает медицинские знания о человеческой природе, а для больного является одним из важных терапевтических факторов.

Вначале, однако, должно быть желание сближения со старым человеком. И здесь надо быть искренним в отношении самого себя; не всегда это желание существует; внешняя доброжелательность маскирует мысли типа: <он уже свое прожил>, <мое время и усилие пригодились бы кому-то молодому>. Подобные мысли, хотя бы и очень глубоко скрываемые, немедленно перечеркивают полезный эффект психотерапии.

Психическое воздействие требует искренности; если мы кому-нибудь действительно должны помочь, мы должны этого действительно хотеть. В других видах лечения эта первая интенция не играет существенной роли, так как при них важнее всего само действие, мануальное или фармакологическое, в то время как в психотерапии все дальнейшее лечение зависит от этого основного фона чувственного отношения к больному. Когда оно негативное, все слова, жесты, выражение лица становятся фальшивыми; больного трудно обмануть, и он чувствует фальшивую маску врача.

В разговорах с больным обнаруживаются его основные жизненные проблемы. У каждого человека они разные, но, помимо индивидуальных различий, существует их определенное своеобразие, связанное с возрастом. Одни проблемы у детства, другие в молодом возрасте и совсем иные - в старом возрасте. Следующие проблемы можно считать осевыми в старости: одиночество, возраст, жизненный баланс, тело, смерть.

Модель жизни в нашей цивилизации, по которой эффективность (efficiency) является высшей мерой ценности человека, не способствует старым людям. Естественным образом, с возрастом уменьшается общая эффективность организма, а с ней производительность труда и плодотворность усилий. Сегодня можно видеть много старых людей, которые изо всех сил стараются равняться молодым энергией, эффективностью работы и даже внешним видом. Они прекрасно видят, что когда потеряют свою эффективность, то станут ненужными. А ненужные должны отойти, они обречены на одиночество.

У старых людей достаточно часто наблюдается гипер-компенсаторная чрезмерная активность. Такой хлопотливый, вечно озабоченный старый человек защищается непрестанной активностью перед чувством пустоты, ненужности и одиночества. В старости уже не поспевают за быстрыми изменениями в окружающем мире. Он становится все более непонятным, чужим и холодным. Все чаще всплывают образы из прошедших времен, когда был молодым и когда мир притягивал, а не отталкивал.

Реальный мир отступает перед миром воспоминаний. Если врач найдет минуту времени, чтобы послушать воспоминания своего старого пациента, он может узнать много интересных вещей, а у больного уменьшит чувство одиночества. Кто-то готов войти в мир его переживаний; он уже больше не совсем один в этом мире. Слушающий связывает мир прошлый с миром настоящим. Мир настоящий, действительный, становится менее чужим и холодным, так как в нем есть человек, который понимает прошлый мир старого человека. Старый человек не чувствует себя уже таким ненужным, так как заинтересованность слушающего указывает на то, что его жизненный опыт может кому-то пригодиться.

Было бы, пожалуй, трюизмом утверждать, что календарный возраст не соответствует возрасту субъективному, и что человеку столько лет, на сколько он себя чувствует. Всегда встречались и встречаются <молодые старички> и моложавые, темпераментные старики. Субъективный возраст зависит от многих факторов, прежде всего, от жизненной динамики. В норме ее проявления вызывают то, что иногда мы чувствуем себя радостными, полными энергии и жажды жизни, словом - молодыми, а иногда печальными, угнетенными, не видящими перед собой будущего, т. е. старыми. Колебания обусловлены отклонениями от основного уровня жизненной динамики, который у одних бывает выше, у других ниже, что в значительной степени детерминирует их субъективное чувство возраста. Проблемой, требующей исследования, является определение коррекции календарного возраста с возрастом биологическим и субъективным. Абстрагируясь от упомянутых периодов депрессии (пониженной жизненной динамики), можно утверждать, что большинство людей чувствует себя значительно моложе относительно своего календарного возраста.

Субъективный возраст является важным компонентом автопортрета человека (self-concept). Образ самого себя формируется окончательно в старшем юношеском возрасте. Разумеется, позднее он изменяется в зависимости от колебаний настроения и различных жизненных обстоятельств (поражений, успехов и т. п.), но основа его остается неизменной. Субъективное чувство собственного возраста довольно туманно, однако можно рискнуть высказать взгляд, что какое-то первичное чувство собственного возраста задерживается на периоде окончательного формирования собственного автопортрета, т. е. периоде старшего юношеского возраста. Разумеется, по мере возрастания календарного возраста все чаще чувствуется несоответствие между субъективным возрастом, закрепленным в период окончательного формирования собственного образа, и возрастом действительным.

В определенные периоды жизни, например, у женщин в период климакса, а у мужчин в возрасте около сорока лет, эта разница чувствуется особенно болезненно, оказываясь причиной многих фрустраций. Старые люди, уходя в мир прошлого, в воспоминаниях видят себя молодыми. Осознание своего действительного возраста бывает для них болезненным. Врач должен помнить об этом и стараться смотреть на них их собственными глазами, а не через документ, фиксирующий их возраст. Стараясь войти в мир воспоминаний своего седого пациента, врач тем самым как бы делает его моложе, что немаловажно для его самочувствия, психологического и даже физического.

Еще один фактор не позволяет трактовать пожилого пациента согласно его свидетельству о рождении, а именно то, что при каждой болезни выступает явление регрессии. Больной человек чувствует себя немножко ребенком: ищет помощи, опеки, нежности. Старый человек в этом смысле не составляет исключения и часто можно услышать, как он говорит о своем докторе, нередко человеке молодом: <это мой отец>; это, может быть, наивысшая похвала, какую может заслужить врач.

Индивидуальную жизнь нельзя рассматривать без учета пространственно-временных координат. Проблема биологического времени в последнее время стала темой многих интересных исследований. В жизни человека важную роль играет его ощущение собственных прошлого и будущего. Отношение этих двух отрезков времени по-разному представляется в разные периоды жизни. Как известно, молодые живут будущим, старые - прошлым. Об этой банальной истине нередко забывают психотерапевты, стараясь в работе с молодыми людьми концентрироваться на их переживаниях детства, а со старыми пациентами не слишком охотно задерживаясь на их детстве и молодости, хотя сами больные именно в этом периоде находят силы для того, чтобы переносить неприятное настоящее.

В жизни наступает час, когда отрезок прошлого начинает явно преобладать над отрезком будущего. Тогда в первый раз начинают подводить <баланс жизни>. Как представляется, этот момент наступает раньше у мужчин (около 40 лет), чем у женщин (в период климакса). Это утверждение, однако, требовало бы более основательного исследования. Старый человек имеет позади уже не один <баланс жизни>; за многие годы, отделяющие его от этого перелома, он успел уже привыкнуть к разнообразным оценкам своей жизни. Привыкание к оценке своей жизни, которая, как правило, бывает не слишком благоприятной, связывается с принятием некоторой дистанции в отношении к самой жизни. Жизнь не кажется уже столь <серьезной>, как в молодости и зрелом возрасте, как в детские годы, она начинает приобретать привкус игры. Возможно, поэтому дети часто легче находят общий язык с дедушками и бабушками, чем с родителями. Несмотря на значительно большую разницу в возрасте, их связывает общая установка <понарошку>, установка на игру, которую одни принимают, вступая на арену жизни, а другие - сходя с нее.

В разговорах со старыми пациентами следует вчувствоваться в эту своеобразную философию старости и во взгляд на жизнь sub specie aetemitatis.(1) А если больной чересчур болезненно ощущает свой жизненный баланс, это обычно свидетельствует о том, что он еще не дозрел до своего возраста. Под влиянием разговоров с врачом баланс жизни пациента становится менее негативным; тогда легче смотреть с дистанции на свою жизнь.

К старости тело все больше становится источником страданий. Оно оказывает все большее сопротивление своей малой эффективностью, неловкостью и неуклюжестью. Утрачивается власть над ним. Отпадают уже удовольствия стола и ложа. Зато все большую значимость приобретает то, что уменьшает боль и страдания. На ночном столике собирается все больше бутылочек и коробочек с лекарствами, а визиты врача радостно приветствуются. Приходя, он пробуждает надежду на уменьшение страдания тела. Не всегда, однако, врач может помочь. Органы тела уже изношенные, сложные механизмы организма по любой пустяковой причине подвергаются декомпенсации. Нередко врач бывает сам изумлен тем, что больной поправился, хотя по всем объективным данным должен был скорее уже не жить.

Иногда мелкими лечебными средствами достигаются значительные эффекты. В определенной степени это напоминает ситуацию в больничных <участках> гитлеровских концлагерей, уже из того периода, когда они были захвачены политическими заключенными. Там также минимальными лечебными средствами возвращали больных к жизни. В старости, подобно тому, как бывает в пограничных ситуациях (например, в концлагере), а также в младенческом периоде, следовательно, когда жизнь соприкасается со смертью, драматически проявляется явление психофизического единства. Психический слом в подобных ситуациях равнозначен физическому и нередко приводил к смерти. Когда организм сильнее, то субъективное отделяется от объективного, т. е. психическое от соматического. Иногда возникает иллюзорное впечатление, что субъективное (субъект, <я>) управляет объективным (предметом, телом).

Отношение человека к смерти, в общем, имеет амбивалентный характер. Она возбуждает страх, но также и влечение. Вероятно, не бывает людей, которые бы никогда в жизни не фантазировали о смерти и не видели в ней единственного выхода. Чем дальше смерть, тем легче с ней флиртовать. Молодые легко рискуют своей жизнью ради удовлетворения своих героических склонностей и, в общем, также с большей легкостью, нежели старые, совершают попытки покончить с собой в периоды слома. Число суицидных попыток обычно уменьшается в те периоды, когда смерть близка (например, во время войн или стихийных бедствий). Среди старых людей случаются самоубийства, но их причиной обычно являются чувства одиночества, ненужности, отрицательного жизненного баланса. Подобно тому, как многие больные раком не допускают до своего сознания мысли, что страдают неизлечимой болезнью, так и старые люди отгоняют от себя мысль, что их недалекое будущее замыкается смертью. Хлопочут о повседневных делах, переживают по поводу того, что будет через несколько или десяток-другой лет, вопреки тому, что у них существует лишь ничтожная вероятность дожить до того времени, живут вымышленными страхами, что им грозит нужда, берегут ненужные вещи <на черный день>, который может наступить и т. п. Все эти мелкие заботы и беспокойства, часто бредового характера, охраняют их перед перспективой смерти.

Хотя иногда они кажутся смешными, не следует пренебрегать ими; для больного они важны, и вокруг них вращаются его мысли и чувства. Когда врач терпеливо выслушивает его жалобы, больной чувствует облегчение, что смог кому-то пожаловаться, что его огорчения принимают всерьез, что с его планами и проектами еще считаются. Черная стена смерти, перед которой стоит старый человек и от которой он защищается нередко нелепой и смешной хлопотливостью, мелкими заботами и огорчениями, отдаляется, когда все это кем-то всерьез принимается и, значит, включается в круг социальной действительности. Ибо то, что нереально, всегда имеет большие размеры и вызывает большие психические пертурбации, сравнительно с тем, что ожидается в реальности. Необходимо всегда относиться с уважением к мелким заботам старого человека, ибо они часто составляют единственный смысл его жизни и при этой жизни удерживают. Иногда потеря любимой собачки ускоряет смерть ее хозяина.

Иногда под влиянием разговора со старым человеком также и врач учится иначе смотреть на свои амбиции, заботы и планы. Вероятно, разница между его важными делами и малозначительными заботами старого человека не так велика, как это представляется.

Время, посвященное старым людям, никогда не бывает для врача потраченным впустую; нечасто ему удается воспользоваться другими возможностями - как с целью углубления своих знаний, так и повышения житейской мудрости - так, как в случае контакта с больным. А для старого человека врач часто бывает единственным, кто хочет его понять и подлинно доброжелателен к нему; благодаря ему нередко возвращается уже утраченное желание жить. Обязанностью врача является защищать жизнь, хотя бы объективно возможностей для жизни оставалось совсем немного.
___________________________________________

1. С точки зрения вечности (лат.)
 
МилаДата: Воскресенье, 28.04.2019, 23:46 | Сообщение # 22
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
АЛКОГОЛЬ


Психиатр, имея дело с алкоголиком, которому он хочет помочь, прежде всего задается вопросом, почему он пьет. От умения найти ответ на этот вопрос в значительной мере зависят результаты лечения. Ибо, зная причину, можно снизить эмоциональное напряжение, с ней связанное, и тем самым уменьшить стремление к алкоголю у больного.

Нахождение ответа, однако, дело непростое, о чем свидетельствует хотя бы то, что при лечении алкоголизма доминирует негативное подкрепление, т. е. употребление алкоголя связывается в терапии с неприятными последствиями (например, введением определенных препаратов), чтобы тем самым вызвать отвращение к алкоголю. Значительно лучшие результаты дало бы положительное подкрепление, т. е. создание таких ситуаций, в которых неупотребление алкоголя было бы для больного связано с удовольствием. Подобные ситуации возникают иногда без участия врача; например, алкоголик перестает пить во время экскурсии или после покупки автомобиля, или найдя себе какое-нибудь увлекательное занятие и т.п. В таких случаях - экскурсия, автомобиль, хобби и т. п.- уменьшается dolor existential - <боль существования>, которая лежит в основе алкоголизма.

Эту <боль существования>, которая, вероятно, является специфически человеческой чертой, человек всегда стремился каким-то способом уменьшить; и одним из старейших и простейших способов этого был и остается алкоголь. Долг психиатра - найти у своего пациента своеобразие этой <экзистенциальной боли>, чтобы иметь возможность хотя бы немного ее уменьшить. Этиология здесь многофакторна, и как всегда в психиатрии - необходимо двигаться в трех плоскостях одновременно: биологической, психологической и социологической. Непросто установить иерархию важности разных факторов; бесспорно, среди них немалую роль играют факторы социального характера.

<Если сравнивать Польшу с западными странами, - писал Ян Гурский, - то видно, что во многих из них пьют больше, либо столько же; в немногих из них пьют так же. Каковы причины такого польского способа употребления алкоголя?> - спрашивает автор.

Люди пьют по-разному. Иначе пьют, отмечая какие-то праздники, для того, чтобы вызвать приятное настроение в обществе, иначе - с горя и т. д. Можно выделить несколько стилей выпивки: неврастенический, контактивный, дионисийский, героический и самоубийственный.

Неврастенический стиль состоит в том, что пьют небольшими дозами, но часто, в состоянии утомления и раздражения, стало быть, при главных симптомах неврастенического синдрома. Достаточно одной-двух рюмок, чтобы поправить самочувствие и уже в лучшем настроении продолжать повседневную жизнь. Разумеется, врачующее действие алкоголя - мнимое, так как постоянное его употребление усиливает симптомы неврастенического синдрома. Под влиянием алкоголя человек все чаще становится утомленным и раздраженным, что, в свою очередь, вынуждает к дальнейшему, все более частому употреблению алкоголя; типичный пример порочного круга.

Контактивный стиль наблюдается у тех, для кого важнее всего достижение лучшего контакта с другими людьми. Уже после небольшой дозы алкоголя человек несмелый становится более уверенным в себе, уменьшается дистанция в отношении к <важной> персоне, становится легче общение, молчаливая компания оживляется, люди становятся более симпатичными и более интересными, возрастает чувство социальной связи . Это - стиль выпивок, общий, пожалуй, для всех культурных кругов; в общем, здесь достаточно небольших доз алкоголя.

Легко, однако, перейти от этого стиля к следующему - <дионисийскому>, также распространенному во многих культурных кругах. Здесь пьют уже много, так как речь идет о достижении помраченного состояния, в котором можно было бы оторваться от повседневной действительности. По Ницше, <аполлонийская установка ценит ясность, прозрачность, выдержанность, уравновешенность, замкнутость, совершенство, гармонию. Дионисийский же стиль ценит прежде всего полноту и плодотворность жизни, ее порыв, который сносит все границы, отрицает все законы, разбивает любые гармонии, для которого динамика важнее совершенства>.

Два описанных Ницше стиля соответствуют тому, что Минковский обозначает как <ясное пространство> и <темное пространство> и что можно связать с основным биологическим ритмом - дня и ночи. День - царство разума и реальности, ночь - власть темных сил, диких страстей, экстаза, озарения и панического страха. Человек не может жить только днем, ему необходима также и ночь. Отсюда - его влечение к психозу, к иным <видениям мира>, к отрыву от реальности. Алкоголь и наркотики облегчают удовлетворение этого влечения. Алкоголизм такого типа встречается довольно часто у художников или у людей с художественными амбициями, а также у людей, утомленных жизнью. Тот же источник можно отыскать и в популярном среди молодежи Запада употреблении ЛСД. У нас, в более бедной стране, ЛСД заменяется, например, <клеем>. Название <клей> происходит от того, что обычно молодые люди используют его сообща, так как по их мнению, только в этом случае испытываются необычайные переживания.

<Героический> тип выпивок также требует больших количеств алкоголя. Лишь тогда достигается чувство своей силы и готовности к великим делам, которые обычно в наших условиях кончаются хулиганскими выходками. В таких случаях алкоголь высвобождает существующую в каждом человеке и подавляемую в повседневной жизни героическую пропорцию. Она составляет одну из прекрасных черт молодости, которую с незапамятных времен вожди эксплуатировали ради своих, не всегда благородных намерений.

Трудно определить, в какой степени в каждом человеке присутствуют самодеструктивные тенденции. Во всяком случае самоубийство можно считать специфически человеческим проявлением. Немного найдется людей, которые никогда в своей жизни не хотели покончить с собой.

Тип выпивок ради того, чтобы <залить горе> - явление хорошо известное. Требуется напиться <мертвецки> пьяным, чтобы забыть о том, что болит, чтобы покончить хотя бы на короткое время с собой и своим страданием. Агрессия по отношению к окружению соединяется с самоагрессией. Типы выпивок героический и самоубийственный переплетаются между собой. Со временем происходит алкогольная деградация и вместе с ней социальная смерть.

Проблема польского алкоголизма сводится к упоминавшемуся Яном Гурским парадоксу, состоящему в том, что Польша лидирует среди европейских стран по числу пьяниц, вовсе не лидируя по количеству потребляемого на душу населения алкоголя. Поляки любили и любят напиваться до бесчувствия. У них превалируют героический и самоубийственный типы выпивок. Это не значит, что другие типы отсутствуют, но они легко переходят в эти два последние. Начинают, например, по <одной> за компанию, а заканчивают героически-самоубийственным типом алкоголизации. Героически-самоубийственная нота нам не чужда. Пожалуй, ни один народ не начинает своего гимна словами о том, что отчизна еще не погибла.

Существует ли национальный характер? На этот вопрос не существует однозначного ответа. С биологической точки зрения существование национального характера возможно. Условия среды (среди которых немалую роль играют условия культурного характера) складываются таким образом, что определенные черты характера полезны, а другие - не полезны. Люди, обладающие полезными чертами характера, имеют больше шансов выжить и оставить потомство, нежели те, которые этих черт не обнаруживают. Набор генетических черт данной популяции (так называемой gene pool) должен, следовательно, от поколения к поколению изменяться в направлении количественного преобладания черт, полезных для данного общества. Таким образом, он будет отличаться от набора генетических черт популяций, живущих в иных средовых условиях.

Помимо врожденных черт, в формировании гипотетического национального характера играли бы роль приобретенные черты, обусловленные так называемым социальным наследованием и, следовательно, доминирующими в данном обществе моделями поведения.

Используя одну из психиатрических типологий, можно было бы глобально определить польское общество как характеризующееся преобладанием черт истерических и психастенических. Истерические черты (Бжезицкий назвал их скиртотимными, от греческого skirtao - танцую, чтобы подчеркнуть своеобразные нюансы, отличающие их от классического истерического типа) лучше всего иллюстрирует польский шлягон.(1) Эти черты - стремление импонировать окружению, произвести эффект без чувства обязательности, безграничная фантазия, чувства бурные, но поверхностные, легко и быстро переходящие от одной крайности к другой. Напротив, психастенические черты лучше всего выражает фигура польского крестьянина. Это - человек тихий, покладистый, избегающий споров, низкого мнения о себе, он охотно провалился бы под землю, чтобы никому не мешать.

В определенной степени эти два типа личности взаимно дополняются так, что общество, состоящее из таких людей, может существовать; одни заседают, другие работают. Исчез шляхтич и исчез польский крестьянин, но определенные формы поведения сохранились; по-прежнему встречается шляхетское фанфаронство и крестьянское усердие. Оба описанных на первый взгляд противоположных типа связывает одна общая черта. И для одних и для других главным вопросом жизни является вопрос: <что другие обо мне подумают?> Истерик стремится завоевать одобрение окружения блеском, фанфаронством, блистательностью, а психастеник - тихой обязательностью.

Подобные формы поведения свидетельствуют о самолюбовании <автопортретом>, образом <я> (self-concept). Пользуясь модным ныне в психологии и психиатрии определением, можно было бы сказать, что в этом выражается определенная психическая незрелость. Ибо одной из черт психической зрелости является умение объективного восприятия самого себя и способность ответить на вопрос <каков я?> Это вопрос, типичный для молодежного возраста. В этом периоде жизни он может стать источником мучительных переживаний. При отрицательных оценках самого себя дело может дойти даже до попыток самоубийства. Чтобы отличиться перед самим собой и перед окружением, такой человек способен рисковать своей жизнью (молодежная героическая установка).

Алкоголь уменьшает мучительность вопросов, связанных с образом самого себя. Под его влиянием человек кажется самому себе лучше, благороднее, интеллигентнее, отважнее и т. п. Приходится, однако, пить до дна, чтобы дойти до дна своей души. А поскольку дна этого в действительности не существует, чем глубже погружаешься, тем темнее становится, и охватывает желание покончить с собой, в чем также алкоголь помогает, принося вместо смерти потерю сознания.

Представляется, следовательно, что определенные специфические черты польского алкоголизма выводятся из гипотетического национального характера, особенно из его психастенических и истерических элементов. Лечение в таких случаях должно основываться на повышении у пациента чувства собственной ценности и на обучении его искусству объективного восприятия самого себя.

В настоящее время много говорится и пишется о губительных влияниях современной технической цивилизации на здоровье человека. Интенсивное превращение естественной среды в искусственную, созданную человеком, является сильнейшим неврозогенным фактором. При попытках анализа вредности современной цивилизации приходят к пессимистическим выводам о том, что все, что из нее вытекает, вредит человеческому здоровью. Техникой отравляются три стихии: воздух, вода и земля. Через нее усложняются межчеловеческие отношения и нарушаются каноны человеческого общежития. Через нее уменьшается <жизненное пространство> человека; ему становится слишком тесно, слишком усиливается трение с другими людьми, с чем связано нарастание негативных чувств в отношении к ближним; всякое действие наталкивается на противодействие, а потому человек отказывается от творческой установки в пользу потребительской и т. д.

Человек современной цивилизации, прежде чем искать медицинской помощи, обычно сначала сам пытается редуцировать нервное напряжение и беспокойство, обусловленные в значительной степени условиями среды. Из различных способов такой аутотерапии (например, поиск контакта с природой, хобби, сексуальные эксцессы) чаще всего прибегают к помощи химических средств. Их можно разделить на три группы: психотропные препараты (средства, редуцирующие напряжение страха, либо возбуждающие или вызывающие психотические состояния), наркотики, алкоголь. В Польше, как представляется, традиционно используются методы химической аутотерапии; но больше всего используется алкоголь. В то время как в западных странах значительно больше, чем у нас, используются наркотики и психотропные средства. У нас невозможно справиться с алкоголизмом, а у них с наркоманией и злоупотреблением психотропными средствами.

Одним из многих мотивов польского пьянства является скука. Скука имеет много причин, но всегда в ее основе находится негативная установка к тому, что нас окружает. В этом плане она подобна явлению, по видимости, противоположному - спешке. Оба явления - спешка и скука - противоположны заинтересованности. Заинтересованный человек находится в данном (собственном) отрезке времени; актуальный окружающий мир его притягивает. Скучающий человек, либо человек спешащий, хочет выпрыгнуть из того, что его актуально окружает; настоящее время становится для него помехой.

Негативные чувства, питаемые им ко всему, что находится вокруг, вызывают мобилизацию вегетативно-эндокринной системы. Отсюда - парадоксальное утомление. Например, человек, ожидающий в очереди, ничего не делает и должен был бы отдыхать, а в действительности бывает более утомленным, чем после тяжелой работы. Одним из способов снижения нервного напряжения и хотя бы временного освобождения от чувства скуки и спешки является алкоголь. Благодаря ему можно на короткое время выпрыгнуть из настоящего времени, которое неприятно и раздражает.

Наконец, если уж во всем искать причин польского алкоголизма, нельзя обойти стороной систему. Социалистическая система устраняет или, скорее, пытается устранить значение денег как регулирующего жизнь людей фактора. Она противостоит дьявольскому принципу: das Geld regiert die Welt.(1) И в этом состоит, прежде всего, как представляется, ее наибольшая моральная сила. Но человек остается человеком, и стремится многие ситуации себе облегчить, иногда даже не ради себя, а ради организации, в которой работает. В капиталистических странах с этой целью пользуются деньгами. У нас дело организуется <через буфет>. Этот алкоголизм иногда вынужденный. Обе стороны часто пьют без особого желания, просто потому, что надо. Алкоголь уменьшает социальную дистанцию. За рюмкой <чиновное> лицо становится ближе, его легче <смягчить>, <опираясь в этом деле на буфет>.

Существуют ли средства против польского пьянства? Разумеется, они не основываются на распространении противоалкогольных брошюр, которые читаются сравнительно немногими. Прежде всего, следовало бы начать с увеличения культуры выпивания. Независимо от благородных намерений лиц, проводящих противоалкогольную политику, надлежит оставаться на почве реализма. Люди всегда пили и будут пить; речь идет о том, чтобы они не напивались <до потери сознания>.

Будут меньше пить, если будет где пить. В приятном помещении человек не напивается <до мертвецкого состояния>, но пьет лишь столько, сколько требуется, чтобы поправить свое настроение, иметь лучшие контакты с людьми. В то время как в <заведении массового питания>, возбуждающем нередко с самого начала наихудшие чувства, единственный способ притупления <боли существования>, которую само пребывание в таком заведении вызывает, - это напиться <до отключения>.

Многие люди, особенно среди молодых, пьют от скуки. Они скучают на работе и в свободное время. Лучшая организация домов культуры, развлечении, кружков по интересам и т. п. могла бы здесь много помочь.

Организация дел <через буфет> должна трактоваться одинаково с взяточничеством. В конце концов, роскошный ужин часто стоит больше, чем взятка.

Существует определенная аналогия между лечением алкоголика и попыткой побороть алкоголизм как социальное явление. В общем нехорошо, когда врач в отношении к алкоголику концентрируется на самой проблеме его алкоголизма; скорее ему следует найти причины, обусловливающие его пристрастие. Аналогично, лучшие результаты даст борьба с алкоголизмом, концентрирующаяся на некоторых, по крайней мере, причинах этого трагического в Польше явления.

___________________________________________

1. Шлягон - грубоватый шляхтич.

1. Деньги правят миром (нем.)
 
МилаДата: Понедельник, 29.04.2019, 22:41 | Сообщение # 23
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
^И /7POr/f? ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ


Нельзя отрицать, что в ситуации временного кризиса психиатрии экзистенциальное направление составляет как бы свежую струю. Это направление показало возможности совершенно иного взгляда на многие проблемы, а также более глубокого проникновения в переживания больного, а это и является едва ли не самым большим стремлением каждого психиатра.

Заслуги экзистенциального направления в психиатрии можно разделить на <деструктивные> и <конструктивные>, причем первые представляются более важными, ибо они предпринимают борьбу с характерным для Запада картезианским делением человека на психику и сому. Психиатры-экзистенциалисты трактуют человека как неделимое целое; нет отдельных психических и физических явлений, а есть только человеческие феномены.

Экзистенциалисты атаковали также примитивно понимаемый принцип причинности, выражающийся в формуле у = f(a). Этот принцип, как известно, не выдерживает критики в большинстве биологических явлений из-за многофакторного характера жизненных явлений вообще, а психических явлений особенно. Психиатры-экзистенциалисты атаковали этот подход одновременно на двух взаимно борющихся фронтах: ударили по так называемому органическому направлению, согласно которому приведенная выше причинная функция выражается в формуле, что определенное органическое изменение мозга вызывает определенные психические нарушения, а также - по направлению психоаналитическому, в котором та же самая формула выражалась в подгонке психической жизни под узкие схемы причинных связей, например, мотивационных.

С позиций <конструктивных> наиболее существенными представляются проблемы анализа некоторых психических феноменов, как субъективного чувства времени, движения, проникновения - физиогномизации окружающего мира в свой собственный внутренний мир больного и т. д., а также понимание существования человека в замкнутом <пространстве-времени>, в его собственном мире причинных связей, понятий, ценностей, привычек в мире, который в определенном смысле является общим, по крайней мере, для людей одного культурного круга. К тому же временное пространство не замыкается только прошлым, как это считалось в прежних психологических направлениях, особенно психоаналитических, но продолжается в будущем. Аспект будущего не менее важен в понимании человека, а между тем мы привыкли ограничиваться лишь изучением истории жизни больного.

Критиковать экзистенциалистов можно по двум пунктам. Первый из них можно было бы выразить <непричесанной> мыслью С. Леца: <Что деформировало его лицо? Слишком громкие слова>. Здесь, впрочем, речь не о трудном и часто непонятном языке психиатров экзистенциального направления (хотя стоит отметить, что эта непонятность значительно меньше в английском или французском языке, нежели в немецком), ибо каждый новый научный язык бывает труден для понимания; таким был для многих психиатров, а частично остается трудным и поныне, психоаналитический или бихевиористический язык, а в последнее время - кибернетический. Говоря о непонятности, трудности языка психиатров-экзистенциалистов, я имею в виду то, что они говорят о человеке, используя слишком <громкие слова>.

Таким образом, мы входим в область основных философских вопросов; речь идет о месте человека в мире. Однако поиск ответов на эти вопросы не входит в сферу задач психиатра. Возможно, что отведение человеку столь высокого положения в иерархии окружающего мира было естественной реакцией на ужасное унижение человеческого достоинства во время последней войны, а также реакцией на крайне биологические направления в психиатрии.

С точки зрения психиатрии, помещение человека на столь высокий пьедестал нередко может быть травматизирующим для больного, и при сравнении с тем, что во имя этого высокого человеческого идеала от него ожидают либо требуют, у него может усилиться чувство вины и того, что он <плохой> и <негодный>. Такой эффект, следовательно, противоречил бы основной цели психотерапии: укреплению пониженного в результате заболевания чувства собственной ценности у больного посредством помощи в <воссоздании> его <автопортрета> в более светлых красках. Психиатр-экзистенциалист непроизвольно становится моралистом, указывающим ценность человеческой экзистенции. А что происходит тогда, когда пациент не может одобрить эти ценности, потому что они для него чрезмерно завышенные, чересчур далеко идущие? В этом случае разрушается психотерапевтический контакт, а больной может выйти из встречи с психиатром психически сломленным.

Вопреки тому, что психиатры-экзистенциалисты подчеркивают психофизическое единство человека и всегда говорят о человеке, как целостности, в их практике эта целостность охватывает почти исключительно психическую сферу. Эта <дебиологизация> человека, как и реакция на <дегуманизацию> крайне биологизирующими направлениями не всегда полезна больному. Экзистенциальная психиатрия, по крайней мере, в общей своей форме ближе к философии, чем к медицине. А разве не хотел бы каждый психиатр быть наилучшим философом среди медиков и наилучшим медиком среди философов?

Второй упрек связан с первым и адресован непосредственно к философии экзистенциализма. Здесь снова речь - о месте человека в мире. Образ одинокого человека в непонятном, часто враждебном мире, человека, конечным исходом которого является смерть, может быть и является философски озадачивающим образом и в определенных условиях, особенно в условиях современной западной цивилизации правильным, но разве таким образом человека может пользоваться психиатр в своей повседневной практике? Возможно, что такой образ близок - в определенном смысле - миру шизофреника (может поэтому особенно проницательны экзистенциальные анализы некоторых шизофренических переживаний), но разве пользуясь такого рода образом человека, психиатр может вывести больного из тупика, в котором он оказался в результате своего невроза или психоза?

С психиатрической точки зрения экзистенциальный образ человека представляется ошибочным в трех пунктах: в игнорировании механизма проекции, либо в эгоцентрической позиции, противопоставляющей человека окружающему миру, и в отношении человека к смерти.

1. Под механизмом проекции я понимаю очень банальную человеческую истину, что человек не может быть оставлен сам с собой и сам для себя, должен кого-то или что-то любить, кому-то либо чему-то себя посвящать и т. д. Это стремление настолько сильно, что нередко одерживает верх над инстинктом сохранения жизни. Человек, как амеба, вытягивает свои щупальца, он должен <зацепить> о что-то свой поток чувств и активности, ибо иначе окажется в пустоте и бессмысленности своего существования. Правда, смысл этих <пунктов закрепления> часто бывает очень проблематичным, а иногда целиком бредовым (иногда чем более бредовый, тем более устойчивый, о чем свидетельствуют примеры различных религиозных либо политических идей, которым люди веками посвящали свои жизни) - и, однако, без них человеческая экзистенция обречена на трагическую пустоту.

2. Эгоцентрическая установка, заключающаяся в подчеркивании одиночества человека в непонятном и часто враждебном мире, является установкой, с которой психиатр часто встречается у своих больных, которые в результате тех или иных травм, трудностей адаптации, невозможности реализации своих стремлении или чувств, невозможности полного развития своей личности чувствуют себя одинокими, непонятыми, несчастливыми, а окружающий мир переживают как чуждый им и враждебный. Трудно вдаваться здесь в дискуссию над таким сложным вопросом, насколько одиночество человека является психологическим фактом и когда чувство этого одиночества становится уже чем-то патологическим. Несомненно в основе этого чувства лежит <отдельность> (отличность индивида равно в смысле биологическом, как и психологическом, а чувство одиночества в каком-то смысле связано с чувством собственного Я).

С другой стороны, однако, нельзя вообразить себе человека stricto sensu одинокого, без социального окружения, которое является уже в момент рождения, без целого культурного наследия, мира понятий, ценностей, норм поведения, без целого богатства чувственной жизни, развивающейся между ним и окружением. Если современная молодежь утверждает, что наивысший авторитет для нее - собственная совесть, то это в определенном смысле - фикция, так как совесть человека не сформировалась бы без их взаимодействия с окружением, к которому эта молодежь относится антагонистично. Ценности и нормы поведения, составляющие основы совести, не являются собственными, но за собственные принимаются. Так, модное сейчас чувство одиночества, отчуждения представляется выражением коллективного невроза людей современного общества и современной цивилизации, которые, утратив веру в старые ценности, утратили тем самым объекты для своей проекции вовне. Люди замыкаются в себе, принимают эгоцентрическую установку, а окружающий мир становится для них чуждым и даже враждебным.

В психиатрической практике, когда почти постоянно имеют дело с такого рода установкой, решающим для терапии моментом является как раз преодоление эгоцентрической установки пациента. Когда мы видим, что больной под влиянием атмосферы в отделении, под влиянием психотерапии, фармакологического лечения начинает замечать других больных, начинает видеть чужие страдания, а не только свои собственные, когда его чувство одиночества уменьшается, тогда мы можем оптимистически оценивать перспективы лечения. Следовательно, подчеркивание одиночества человека как основной черты его существования представляется с психотерапевтической точки зрения неадекватным и даже вредным.

Страх перед смертью, перед уходом в ничто связан с экзистенцией человека. Разумеется, смерть сопутствует явлению жизни. Умирают одни клетки, чтобы на их месте появились новые, гаснут одни чувства, чтобы на их пепелище загорались новые и т. д. В окружающей природе, хотя бы в чередовании времен года, мы все время наблюдаем ритм умирания и возрождения. Проблема отношения к смерти является философской и религиозной проблемой, и я не чувствую себя в состоянии заниматься ею здесь. Нельзя отрицать, что страх перед смертью проявляется у всех живых существ, даже на самых низких уровнях развития. Однако, по-видимому, только человек может этот страх преодолеть, если увидит смысл своей смерти, либо бессмысленность своей жизни. Жизнь в постоянном страхе перед смертью является ведь чем-то патологическим; быть может, страх вызывается чувством бессмысленности своей жизни и подавленной мыслью, что единственным выходом была бы именно смерть.

Резюмируя, представляется, что если речь идет о психопатологической проницательности, то психиатры-экзистенциалисты превосходят другие современные психиатрические направления, возможно, потому, что их собственные философские основания так часто близки к патологии. В психиатрии, однако, некоторые взгляды психиатров экзистенциального направления могут быть прямо-таки вредными.
 
МилаДата: Понедельник, 29.04.2019, 22:42 | Сообщение # 24
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
О ТАК НАЗЫВАЕМОЙ <ОРГАНИЧНОСТИ>


Развитие биологических методов исследования в психиатрии, а особенно электроэнцефалографии, пневмоэнцефалографии и биохимических показателей повысили чувствительность многих психиатров к мелким органическим изменениям нервной системы, которые раньше, вероятно, остались бы незамеченными. Все чаще мы находим симптомы органического повреждения центральной нервной системы и там, где прежде распознавали невроз, психопатию либо эндогенный психоз (например, шизофрению), и ставим диагноз органического заболевания.

В Польше первые такие исследования были проведены в Гданьском центре, а предложенный там профессором Г. Биликевичем термин <характеропатия> стал общепринятым в нашей психиатрии. Указанная тенденция оказывает влияние на характер классификации психических нарушений, которая все чаще отходит от разделения симптомов в пользу выделения их причин. Под психоорганическим комплексом до сих пор понимается определенный комплекс симптомов, в котором на первый план выступают нарушения памяти.

Эти нарушения в остром психоорганическом комплексе проявляются в форме разрушения определенного пространственно-временного порядка записей в памяти, к чему присоединяются и нарушения сознания. При хроническом психоорганическом комплексе нарушения памяти нарастают постепенно; нарушается прежде всего создание новых записей в памяти, а свежие записи легко стираются.

В то же время в этиологической классификации многие комплексы различного характера трактуются благодаря совершенствованию исследовательских методов как органические. Такая ситуация побуждает к тому, чтобы сделать несколько критических замечаний.

До сих пор мы не располагаем удовлетворительным определением <органичности>. Этот термин используется чаще всего в двух значениях: как противоположное <функциональности> и как противоположное <психичности>. В первом случае критерием различения становится координата времени. Учитывая ее, мы трактуем явление как изменчивое, или функциональное. Если, напротив, из рассмотрения мы исключаем фактор времени, то само явление становится неизменным. К этому делению студент-медик приучается с первых лет обучения. Первый год посвящается изучению морфологии, в которой временной аспект играет минимальную роль; организм как бы закрепляется в одном временном пункте, что позволяет сконцентрироваться на его структуре, а не на действии.

Глядя на морфологию организма во временном аспекте, мы видим ее постоянно изменяющейся. Ибо процесс жизни заключается в непрерывном информационно-энергетическом обмене со средой. Ни один атом в организме не остается тем же самым; свое постоянство сохраняет только план построения и развития. На уровне микроструктур, доступных нашему восприятию благодаря электронному микроскопу, граница между морфологической и функциональной картиной стирается. Функциональным изменениям сопутствуют изменения морфологические.

Медицинское обучение по настоящее время опирается, однако, на двух предметах: анатомии описательной и анатомии патологической. Обе дисциплины приучают студентов видеть человеческий организм в форме фиксированной и, по крайней мере, до определенной степени неизменной. В действительности, если учитывается категория времени, образ организма - как нормальный, так и патологический - оказывается весьма изменчивым. Анатомический образ ребенка иной по сравнению с образом взрослого. Патолого-анатомическая картина, например, воспаления мозга будет выглядеть совершенно иначе в зависимости от фаз болезненного процесса, а в случае полного излечения может не отличаться от картины здорового мозга.

На практике, в общем, мы используем понятие <органичности> тогда, когда изменение сохраняется долго, а понятие <функциональности>, когда изменение кратковременно, например, когда оно вызвано действием эмоционального стимула. Игнорирование фактора времени ведет к тому, что установленное изменение трактуется как что-то постоянное и необратимое; напротив, функциональные элементы, при которых координата времени играет существенную роль, трактуются как обратимые.

В другом плане <органичность> противопоставляется <психичности>, являясь чем-то наглядным, конкретным или материальным, в то время как <психичность> лишена этих атрибутов; <органичность> здесь является синонимом <материальности>. При интенсивном развитии методов исследования то, что раньше трактовалось как <психическое>, становится <органическим>, например, мнемонические записи, согласно гипотезе Хайдена, можно трактовать как явление par excellence органическое. Можно предполагать, что при дальнейшем совершенствовании исследовательских методов уже не найдется явлений чисто психических, так как для каждого из них удастся отыскать определенную материальную основу.

Здесь мы приходим к необходимости высказаться за одну из двух философских концепций природы человека: дуалистическую, либо холистическую, т. е. целостную. В первом случае, трактуя ее как состоящую из тела и души, мы разделяем явления на органические, или материальные, и психические, в то время как во втором, трактуя ее целостно, мы считаем психическое субъективным аспектом каждого биологического явления. Не существует живой материи без хотя бы наиболее слабого проявления психической жизни, и наоборот, не существует психических явлений без материальной основы.

В медицинской практике понятие <органичности> - равно в значении противоположном <функциональности>>, как и <психичности> - широко используется многие годы. Это свидетельствует о его полезности вопреки отсутствию ясного и точного определения. В естественных науках - в противоположность наукам нормативным и гуманистическим - дефиниция является целью, к которой стремятся, и она всегда может быть изменена, если этого требуют эмпирические факты. Достаточно вспомнить хотя бы, что мы до сих пор не располагаем удовлетворительным определением жизни, и факт смерти, с которым врач часто сталкивается, не имеет достаточного определения.

Установление <органичности> обычно мобилизует врача к интенсивнейшей диагностической и терапевтической активности. Определив, например, что боль в животе имеет органический характер (язва желудка, воспаление аппендикса, воспаление поджелудочной железы и т. п.), мы становимся значительно более бдительными и более активными, нежели тогда, когда причиной является обыкновенное переедание (преходящее функциональное состояние), либо психическое напряжение (такое состояние, правда, может быть более длительным, нежели органическое заболевание, однако не имеет органической основы в смысле возможности ее выявления посредством <грубых> исследовательских методов, тогда как методами более тонкими можно установить различные физиологические и биохимические изменения).

В психиатрии существует положение в определенной степени аналогичное: если мы подозреваем органические нарушения, это побуждает нас к большей активности, диагностической и лечебной, при которой обращаются также и к помощи других специалистов (нейрохирургов, неврологов, интернистов, эндокринологов и т. д.); иногда, однако, такая помощь оказывается не имеющей смысла и тогда термин <органичный> означает, прежде всего, необратимый (например, в случае характеропатии или так называемой <истинной> шизофрении, которую некоторые авторы трактуют как органическую болезнь центральной нервной системы).

В медицине, а особенно в психиатрии, понятие необратимости противоречит основному закону диалектической <изменчивости-неизменности> жизни, и заключенный в нем пессимизм часто бывает необоснованным.

Стоя на почве психофизического единства человека и одновременно учитывая в каждом исследовании координату времени, можно избежать понятия <органичности>, так как каждое явление представляет единство органического (в смысле материальности) и психического (в смысле субъективного аспекта жизни) и каждое явление изменчиво, а часто и обратимо, если учитывать его временной аспект.

Понятие <органичности>, вследствие своей конкретности, легко навязывается воображению больного и его окружения. Это <что-то> наглядное и ощутимое, что составляет источник страдания и что, прежде всего, должно быть атаковано. Из многих этиологических факторов, под воздействием которых формируется болезненный процесс, врачи выдвигают определенный органический фактор на первый план, и на нем, по возможности, сосредоточиваются лечебные усилия.

Это - отход от концепции многофакторной этиологии в медицине, которая в психиатрии особенно представляется наиболее адекватным подходом. Ибо в психиатрии, как в диагностике, так и в лечении, следует двигаться всегда в трех плоскостях: биологической, психологической и социологической. Даже в явлениях определенно органических, психологические факторы играют нередко роль большую, нежели биологические. В конце концов широко известна, например, несоразмерность между патоанатомическими изменениями мозга и психическим образом.

Нахождение <органики> обычно сводит сложную цепь зависимостей, содержащихся в упомянутых трех плоскостях, к одному фактору. Таким образом представляется большое упрощение, за которое врач охотно хватается, так как модель <одна причина - одно следствие> ближе ему, чем сложная модель многофакторной этиологии. Подобная редукция относится также к лечебным усилиям: легче атаковать одного врага, чем многих. В психиатрии понятие <органики> является обычно синонимом необратимости, что, очевидно, отражается неблагоприятным образом на общем прогнозе. В свою очередь, прогноз в психиатрии имеет значение специфическое, ибо он касается человека в целом, а не только части его организма.

Такое целостное прогнозирование не может не отражаться на отношении больного к самому себе. Говоря о больном, что он <органик>, психиатр тем самым зачисляет его в ряды людей, изменить которых уже нельзя, так как у них <поврежденный> мозг. И это <повреждение> - главная причина его патологических способов поведения и переживания.

Современные диагностические методы позволяют обнаруживать даже мелкие повреждения мозга. Следовало бы выяснить, каково их действительное отношение к патологии поведения и переживания, т. е. к психопатологии. Общеизвестен факт, что люди после обширных операций на мозге иногда не обнаруживают ни малейших психических изменений, что после тяжелых травм головы иногда не обнаруживается никаких психических нарушений, что люди с обширными склеротическими и старческими изменениями мозга могут не обнаруживать ни малейших симптомов психической декомпенсации до тех пор, пока какая-нибудь психическая травма, как выход на пенсию, или смерть близкого человека, их не высвободит. С другой стороны, мы склонны приписывать решающее значение в высвобождении психопатологических изменений иногда таким пустяковым факторам органической природы, как незначительная травма головы, перенесенная легкая инфекция нервной системы, незначительные изменения в пневмоэнцефалографической и электроэнцефалографической картине.

По-видимому, наша концепция центральной нервной системы все еще слишком статична и слишком малодинамична. Несомненно, в ее функционировании важнейшую роль играет степень организации отдельных функциональных единиц (нейронов) по сравнению с их абсолютным числом. Известно, что начиная с определенного возраста, каждый день погибает несколько десятков или даже несколько тысяч таких единиц и, несмотря на это, несомненно органическое изменение не влияет явным образом на целостное функционирование нервной системы.

Существующая по настоящее время психиатрическая классификация опирается, прежде всего, на симптомы. Осевые симптомы психопатологического комплекса определяют зачисление его в ту или иную нозологическую группу. Как упоминалось, в случае психоорганических комплексов, этим решающим критерием является нарушение памяти. Что касается этиологической плоскости, то известно, что многие психопатологические комплексы с картиной, отличной от психоорганических, могут быть обусловлены органически. Различные психопатологические феномены при этом оказываются высвобожденными посредством органического фактора, например, ослабления тормозных механизмов в так называемых характеропатиях, ослабления интегративных способностей в шизофреноподобных комплексах, нарушения нормальной осцилляции жизненной динамики в циклофреноподобных комплексах и т. п.

Установление иерархии важности этиологических факторов в психиатрии необычайно трудно, и, по крайней мере сейчас, невозможно. В этой ситуации, следовательно, представляется, что самой осторожной может быть концепция многофакторной этиологии. Если в классификационной системе только в отношении к одному комплексу используется понятие <органические> (психоорганический комплекс), то, разумеется, это имеет свое обоснование в том, что деятельность памяти наиболее зависима от богатства функционально исправных элементов нервной системы. Значительное уменьшение этого запаса может быть выявлено даже с помощью микроскопа.

С другой стороны, однако, ограничение числа функционирующих нейронов может быть следствием сильного эмоционального потрясения, как, например, в состояниях помрачения, обусловленных психогенно. Напротив, <органический> фактор не выдвигается на передний план там, где нарушение имеет иной характер; например, в случае ослабления интегративных процессов и так называемого <информационного метаболизма>, как при шизофрении, судорожной разрядки большого числа нейронов, как при эпилепсии, изменения колебания жизненной динамики, как при циклофрении, увеличения инерции нервных процессов и ослабления процессов торможения, как при неврозах и психопатиях.

Согласно холистической концепции, органический фактор в перечисленных случаях существует, но повреждает другой механизм деятельности нервной системы, а кроме того, не всегда его можно обнаружить, как в случае психоорганических комплексов; он может проявляться только в биохимических изменениях. Но и на эти изменения влияют факторы эмоционального характера, т.е. психические факторы. Таким образом, любые психопатологические изменения можно считать органическими, а тем самым этот термин теряет свою сущность, ибо перестает быть классификационным критерием. Развитие психофармакологии позволяет нам все больше регулировать психические состояния с помощью химических средств, а это означает, что каждое психическое состояние имеет свой биохимический коррелят. Концепция биохимической обусловленности мнемонических записей подтверждает, в свою очередь, <органический>, т. е. материальный характер памяти. При дальнейшем совершенствовании исследовательских методов мы сможем скоро для каждого психического изменения - не только патологического - находить органический коррелят, если не морфологический, то, по крайней мере, биохимический. Факт, что в современной психиатрии все чаще находится <органичность> и о ней все больше говорится, быть может, является предвестьем этого недалекого будущего.
 
МилаДата: Понедельник, 29.04.2019, 22:43 | Сообщение # 25
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
О БИОЛОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ МЫШЛЕНИИ


В поисках нового и неизвестного человек охотно использует модели. Они приближают к тому, что загадочно и еще не познано через то, что близко, привычно и повседневно. Модель является связующим звеном между известным и неизвестным.

В амбивалентном отношении к новому - <и хотел бы, и боюсь> - модель уменьшает эту боязнь, являясь чем-то знакомым. Ребенок, играя с куклой, создает модель окружающей действительности, сам становится взрослым, а кукла ребенком, благодаря чему загадочный мир взрослых становится более близким и менее пугающим.

Амбивалентное отношение ко всему новому является характерной чертой всех сигнальных систем, существующих в живой природе. С одной стороны, повторяющийся сигнал перестает вызывать реакцию (павловское угасание ориентировочного рефлекса), ибо сигнальные системы все время ищут чего-то <нового>, с другой же стороны, это <новое> не может быть совершенно новым, должно содержать что-то из уже имеющихся функциональных структур, иначе сигнал теряет значение для организма и тем самым отбрасывается.

Фило- и онтогенетическое развитие сигнальных систем сводится к возможности создания все большего числа моделей, отражающих окружающую действительность и являющихся как бы платоновскими тенями того, что происходит вовне <пещеры>.

Идеальной моделью была бы такая, которая одинаково хорошо подходит как к <старому>, так и к <новому>. Разумеется, такая модель существовать не может, ибо тогда <новое> перестало бы быть новым, было бы чем-то хорошо знакомым. Всегда, следовательно, будет существовать определенное рассогласование между моделью и либо новой действительностью, либо тем, что уже известно.

Для человека не только окружающий мир является загадкой; загадкой является и он сам для себя. И из двух загадок более мучительной является вторая.

Когда человек отбросил силу богов и демонов и сам себя сделал владыкой окружающего мира и самого себя, он начал, сталкиваясь с неизвестным, как вовне, так и внутри себя, охотно пользоваться техническими моделями. Техническая модель имеет то преимущество над другими моделями, что ее можно сконструировать самому, благодаря чему он знает ее лучше всего, имея максимальную свободу действий и полное ощущение власти.

В психологическом и психиатрическом мышлении мы охотно пользуемся техническими моделями и приспособленным к ним понятийным аппаратом именно по причине упомянутой свободы действия. Это отражается в профессиональном языке, изобилующем разного рода <механизмами>. Можно даже проследить определенный параллелизм между развитием технической и психологической мысли. Механические модели психики, в которых мысли, чувства, акты воли на манер частей машины функционировали в установленном порядке, были популярны в период триумфа механики. Фрейд инициировал переход от механических моделей к энергетическим, в которых один вид энергии переходит в другой, происходят всякого рода перемещения и трансформации. Наконец, переход технической мысли от первого ко второму закону термодинамики совпадает во времени с попытками введения также в психологию и психиатрию кибернетических моделей.

Механические, энергетические и кибернетические модели в большой мере помогли лучше понять психику человека. Можно, однако, иметь сомнения, действительно ли отвечает техническая модель психологической реальности; не правильней ли было бы оперировать биологической моделью. Ибо, полагая, что биология учит нас объективной стороне жизни, а психология - субъективной, можно ожидать определенных аналогий между объективными и субъективными закономерностями. Это - холистическая концепция жизни, противоположная дуалистической, согласно которой психическое управляет соматическим, причем это последнее напоминает машину. Холистическая концепция предполагает существование психического у всех живых существ, хотя бы в наиболее зачаточной форме (<психоид> Э. Блейлера). Жизнь и переживание нераздельны.

Попытаемся теперь обратить внимание на определенные аналогии между объективной (биологической) и субъективной (психологической) сторонами жизни.

Все живые существа, от самых простых до самых сложных (включая человека), подчиняются двум основным биологическим законам: сохранение собственной жизни и жизни вида.

Сохранение собственной жизни требует уничтожения жизни других живых существ. Это - жестокий закон. С ним связаны негативные чувства: чувство агрессии против существа, которое подлежит уничтожению, или чувство страха перед существом, которое может нас уничтожить. Более <гуманитарным> представляется этот закон у растений, которые получают энергию от солнца. Разумеется , первый закон не является источником только негативных чувств; сохранение собственной жизни, удовлетворение основных биологических потребностей, победа над врагом и т. п. вызывают очень сильные чувства с положительным знаком (наслаждение, удовольствие, успокоение, радость и т. п.); однако это чувства эгоцентрические и, вероятно поэтому, кратковременные. Пространство-время переживающего их субъекта замкнуто, не подлежит экспансии.

Ибо представляется, что чувства связаны с основной двигательной ориентацией в окружающем мире. Эта ориентация может быть двоякой: <к>, когда с окружающим миром сближаются и хотят с ним соединиться, либо <от>, когда от него убегают или хотят его уничтожить.

Установка <к> является источником позитивных чувств, т, е. чувств с положительным знаком, означающим, что при всем их разнообразии они переживаются как приятные. Напротив, установка <от> является источником негативных чувств; отрицательный знак означает их неприятный характер. Это соответствует фрейдовскому понятию Lust и Unlust,(1) павловскому положительному и отрицательному подкреплению, пропульсии и репульсии Шумана.

Сохранение собственной жизни требует использования второй установки; борьбы или бегства, а если она оказывается источником позитивных чувств, то радости самому себе, сохранения своей жизни, насыщения жизненных потребностей. Такие эгоцентрические чувства, однако, быстро угасают, так как в живом мире, за исключением растений, существует потребность в движении; к окружающему миру необходимо приближаться либо от него убегать, или стремиться его уничтожить.

Напротив, закон сохранения вида связан с установкой <к>, следовательно, ее можно считать источником позитивных чувств. В сексуальном акте достигается максимальное сближение с окружением.

В живой природе выражение доминирует сексуальный тип воспроизводства; он выступает даже в простейших формах жизни (например, у бактерий). Благодаря этому, мир живой природы характеризуется индивидуальностью, которая была бы слабее выражена при бесполом размножении. Генотипы были бы тогда идентичными (за исключением случаев мутации), а в связи с этим фенотипы были бы в значительной степени подобны друг другу, чего не происходит при половом размножении. Упомянутой индивидуальности не существует в мирах неживом и техническом, и потому они вызывают скуку своим однообразием. В результате сексуального воспроизводства закон сохранения вида связывается с основной двигательной ориентацией <к> - следует искать сексуального партнера и с ним соединяться.

Нам неизвестно, что переживает мотыль, вылупляясь из куколки, когда он, ведомый законом поиска самки, начинает свой полет иногда на расстояние нескольких километров, питаясь буквально лишь воздухом и любовью, будучи не в состоянии принимать пищу. Во всяком случае, он может быть символом любви. Его полет является классическим примером двигательной ориентации <к>. Эта ориентация является основой социальной связи, начиная от самой малой организованной группы, т. е. семьи.

Аналогично тому, как в случае первого биологического закона, в функционировании закона сохранения вида к чувствам, типичным для данной ситуации, могут присоединяться чувства с противоположным знаком. Помимо любви могут выступать страх и агрессия. Достаточно вообразить, что переживает самец богомола, пожираемый своей возлюбленной во время копуляции. А из психологии человека хорошо известен факт амбивалентности сильных чувств (<люблю> и <ненавижу>).

Возможно, не будет преувеличением утверждать, что лечение в психиатрии сводится, главным образом, к редуцированию чувств страха и агрессии посредством фармако-, психо- и социотерапевтических методов. Когда больной чувствует себя в безопасности, у него легче высвобождается ориентация <к> окружающему миру, подавленная ранее негативными чувствами. Психопатология чувств является в психиатрии осевой проблемой и, как представляется, осознание их биологических основ может упростить многие психологические концепции.

Одной из наиболее характерных черт жизни является метаболизм: постоянный энергетический обмен между организмом и его средой. Ни один атом в организме не остается тем же самым, все подлежат непрерывному обмену, неизменен только генетический план. Стимулы из окружающей среды высвобождают существующие в этом плане индивидуальные возможности. Прекращение энергетического обмена со средой равнозначно смерти. Иначе говоря, живые существа, в противоположность неживым предметам, являются открытыми системами, т. е. такими, которые могут существовать только в постоянном обмене со своей средой. Из нее они черпают энергию, необходимую для жизни, и перерабатывают ее соответственно индивидуальному генетическому плану. Организмы, которые черпают энергию из других живых существ, должны непрерывно двигаться, расширять свое жизненное пространство, так как в том же самом пространстве вскоре стало бы недостаточно энергетических запасов. Как уже упоминалось, движения требует также поиск сексуального партнера. В мире растений удовлетворение обоих биологических законов осуществляется более пассивно.

Всякое движение живого организма требует достаточной ориентации в окружающей среде. Этой цели служит, если можно так выразиться, <информационный метаболизм>. Даже одноклеточные существа обладают способностью получения сигналов из окружения и реагируют на них, посылая сигналы в окружающую среду. Не количество энергии, заключенной в сигнале, но количество информации, т. е. его значение для организма играет при этом основную роль. Сигнал, поступающий из окружения, становится как бы символом и затем - моделью того, что в ней происходит. В то же время сигнал, высылаемый организмом, может быть таким же символом для окружения. По мере развития сигнальной системы (рецепторы, нервные клетки, эффекторы) все более богатым становится обмен сигналами с окружением, благодаря чему модель окружающего мира лучше соответствует действительности, а формы реагирования становятся разнообразнее. Человек достиг в этом максимального развития, и можно было бы рискнуть сделать утверждение, что <информационный метаболизм> играет у него большую роль, нежели энергетический.

Условием вступления в энергетический и информационный метаболизм со средой является принятие установки <к> среде. Правда, бегство и борьба (установка <от>) являются неизбежной для сохранения жизни, тем не менее, однако, основным фоном для выполнения двух биологических законов должна оставаться установка сближения с окружающим миром. И невозможно ни абсолютное избегание мира, ни его полное уничтожение.

Энергетическим и сигнальным обменом у одноклеточных организмов управляет содержащийся в ядре клетки генетический код. Генетический код определяет характер энергетического и информационного обмена. Повреждение клеточной оболочки приводит к хаотическому смешению внутренней среды клетки с ее внешней средой, что приводит к смерти клетки.

В предболезненном периоде жизни больных шизофренией обычно можно проследить доминирование установки <от> мира, что иногда бывает больше обусловлено генетически, а иногда воздействиями среды (например, <шизофреногенная> мать, <шизофреногенная> семья). В любом случае такая установка затрудняет полное сосуществование с окружающим миром. Тогда нарастает аутизм, установка <к> реализуется только в мире фантазий. В конце концов происходит прорыв границы, в норме отделяющей внутренний мир от внешнего. То, что происходит внутри, становится для больного внешней действительностью и - наоборот; возникает хаос. Аутизм и расщепление, два блейлеровских осевых симптома шизофрении, были бы по своей сути нарушениями обмена со средой и дезорганизацией индивидуального порядка для каждого организма. На клеточном уровне это было бы равнозначно нарушению деятельности ядра и клеточной оболочки.

Уровень активности (метаболизма) живого организма не является стабильным, он все время колеблется; в нем постоянно происходят изменения (также как и сложные технические системы являются системами осциллирующими) . Митохондрии представляют главную силовую установку клетки и, возможно, что от них зависят осцилляции в отдельной клетке. Нормальные осцилляции жизненной динамики, субъективно ощущаемые как колебания настроения, у больных циклофренией, приобретают патологическую амплитуду. В клеточной модели это соответствовало бы дисфункции митохондрий.

Равно как энергетические ценности, так и информационные, прежде чем стать составной частью организма, должны быть разбиты на простые элементы, из которых организм строит свою субстанцию и свои функциональные структуры. Если оболочка отдельной клетки пропустит большие частицы, то они подвергаются постепенной переработке в элементарные частички.

У невротиков наблюдается неспособность <переваривания> своих житейских дел. В клеточной модели, следовательно, дело ограничивалось бы лизосомами.

Вероятно, многим читателям изложенная концепция биологической модели, особенно редуцированной до отдельной клетки, представляется абсурдной. Тем не менее правомерным, пожалуй, было бы стремление вместо технических моделей пытаться ввести в психологию и психиатрию биологические модели, по природе своей более близкие психологической реальности, нежели те, первые.

___________________________________________

1. Удовольствие и неудовольствие (нем.)
 
МилаДата: Пятница, 03.05.2019, 22:12 | Сообщение # 26
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
СУЩЕСТВУЕТ ЛИ КРИЗИС ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА К БОЛЬНОМУ


Английский психиатр венгерского происхождения, Балинт, пишет, что чаще всего употребляемым лекарством в медицинской практике является сам врач. Этот факт, хотя и известный с незапамятных времен, не был предметом исследований и не входил в официальную программу медицинского образования. Этой своеобразной <фармакологии> - правильному отношению к больному - адепт медицинского искусства учился у своего мэтра, непосредственно у постели больного. От примера учителя, от черт его личности и от этических установок ученика зависело, каким образом формировался его подход к больному.

Правда, научные разработки не касаются обычно этого момента, но из повседневного наблюдения известно, в сколь значительной мере результат лечебного метода зависит от того, кто и каким образом этот метод применяет. Нередко случается, что одно и то же лекарство, прописанное врачом X, не действует, а прописанное врачом У, дает великолепные результаты. Разумеется, степень действия этого фактора, объясняемого обычно, хотя и не совсем верно, действием суггестии, значительно выше при неврозах и меньше, либо вообще минимальная, при соматических заболеваниях.

Возникает, однако, вопрос, существуют ли вообще <чисто соматические> заболевания. Использование картезианского дуализма не соответствуют духу современной медицины. Слишком много фактов, как физиологических, так и клинических, свидетельствуют о тесной связи того, что обычно определяется как <телесное>, с тем, что мы определяем как <психическое>. Подобно тому, как нельзя изолировать нарушение функции или строение одного органа от целого организма (например, мы не можем говорить о болезни желудка, не учитывая других систем организма и целостность биохимических процессов), мы не можем отделить <психическое> от <соматического>. Такое разделение искусственно, не согласуется с биологическим и психологическим опытом и, вероятно, вытекает из субъективного чувства собственного <я>, отношение которого к своему телу является отношением властителя к невольнику, либо действующего субъекта к пассивному объекту.

Врач лечит не сломанную ногу, болезни почек, легких, сердца, но больного со сломанной ногой, больного заболеванием почек и т. п. Речь здесь не об игре слов, но о практическом и даже банальном постулате, что мы лечим больного человека, а не больной орган. Идентичный перелом конечности представляет иную медицинскую проблему в случае двадцатилетнего пациента, нежели у семидесятилетнего.

Подобным образом мы не можем говорить о болезнях <психических> в противоположность болезням <соматическим>. Понятие <душевнобольной> так же фальшиво, как понятие <телеснобольной>. Мы имеем дело не с больным телом или больной душой (психикой), но с больным человеком.

В случае, например, <психически больного> на первый план выступает нарушение поведения. Коррелятом внешнего изменения поведения является изменение в субъективном мире собственных впечатлений и переживаний, которые нередко удивляют своим богатством и драматизмом. Таким образом, больной становится <иным> как вовне, так и внутри. Принимая во внимание только этимологию слова, определение <сумасшедший>, или <безумный>, представляется более точным и более близким существу дела, нежели определение <психически больной>. Что вызывает подобное изменение, мы не знаем, однако оно обусловлено не только психологическими, но и генетическими, биохимическими, структурными (например, повреждение нервной системы) и многими другими еще не известными факторами. Следовательно, выражение <больная психика> представляется также неверным и с точки зрения этимологии.

Вышеприведенные рассуждения должны были напомнить издавна известный в медицине факт, что врач лечит больного, а не больной орган. Дело, однако, не столь простое и очевидное, как это могло бы показаться на первый взгляд. В течение нескольких десятков последних лет медицина становится все более наукой, причем наукой, пользующейся методами, применяемыми в точных науках. Это привело к таким достижениям, о каких не могло быть и речи несколько десятилетий и даже несколько лет назад.

В подобной установке заключены, однако, определенные опасности. Она вынуждает к применению метода исключения. Группа изучаемых явлений изолируется искусственным путем из целостного поля наблюдения, чтобы иметь возможность выразить в форме простейшей функции зависимость отдельных явлений друг от друга. Трудно представить себе научное наблюдение человека в его целостности, наблюдение, которое охватывало бы всю совокупность процессов, биохимических, физиологических, психологических, социологических и т. д. За такую задачу не взялся бы ни один ученый, посчитав бы ее прямо-таки абсурдной и смешной, в то время как врач-практик вынужден пытаться ее решать путем целостного, хотя бы и ненаучного анализа при каждой встрече с больным. Он старается видеть больного не только в физиологическом и патофизиологическом аспектах, но также и в психологическом аспекте его повседневных конфликтов, радостей и огорчений и, наконец, в социологическом аспекте - на фоне его социальной среды.

Медицинские знания на современном этапе складываются как бы из двух томов: один из них издан недавно, все время расширяется, строго научный, полный иллюстраций, графиков, математических анализов, другой же - старый, потрепанный, забытый, хотя и содержит в себе сумму многовекового врачебного опыта. Этот, второй том, слагающийся из проницательных, хотя и не заключенных в научную форму наблюдений многих поколений врачей, является все еще основой медицины, и трудно представить себе врача, который бы в своей практике пользовался исключительно первым томом, а в диагностике и лечении поступал только в соответствии с жесткими правилами современного научного метода. Дело философов, занимающихся теорией познания, решать, является ли трудный путь исследования, созданный современной наукой, единственным путем познания. Если это так, то что делать с суммой знаний, опыта и медицинских наблюдений, собранных за сотни лет, правда, не по строгим правилам современной науки, тем не менее, однако, образующих основы медицинских знаний.

Когда по окончании учебы молодой врач оказывается перед больным человеком, он не может позволить себе сужение до минимума исследовательского поля, так, чтобы иметь возможность охватить наблюдаемые явления простыми корреляциями; он должен охватить проблематику больного в его целостности, и часто при этом полезными бывают некнижные и ненаучные советы старших коллег и собственный жизненный опыт, словом все то, что не входит в сферу медицины, понимаемой как точная наука.

Другая трудность, связанная с применением научной установки в повседневной врачебной практике, основывается на том явлении, которое можно было бы определить как <умерщвление наблюдаемого объекта>.

Несмотря на огромный прогресс исследовательской техники, она все еще слишком примитивна, чтобы позволить исследование явлений в их динамическом аспекте. Нам трудно еще выйти из трехмерного пространства в четырехмерное и свободно пользоваться четвертым измерением - временем. Обычно мы поступаем таким способом, что из неслыханно сложного динамического процесса, называемого жизнью, выбираем один момент, в котором осуществляем как бы потерянный срез и полученный уже статический образ подвергаем анализу. Этот срез представляет именно <умерщвление>, как в дословном значении, например, в анатомических или гистологических исследованиях, так и в переносном, например, в психиатрии, где, пользуясь поперечным срезом, мы как бы <фиксируем> разные патопсихические явления, наклеиваем на них разные, более или менее сложные ярлыки из греческих и латинских названий. Мы поступаем так, как если бы вдруг остановили демонстрируемый фильм на одном кадре; при этом персонажи застывают в одной позе, с одним жестом и мимическим выражением, что производит обычно впечатление комизма или ужаса. В психиатрии это впечатление комизма или ужаса мы определяем понятием странности.

В некоторых медицинских науках, как, например, в физиологии или биохимии, повторяя поперечные срезы, мы пытаемся воспроизвести динамичное развитие явления. Это воспроизведение, однако, является менее или более искусственным, особенно в результате того, что каждый, даже самый тонкий метод повреждает как деятельность, так и субстанцию наблюдаемого жизненного процесса.

Следовательно, другая опасность научной установки в отношении врача к больному заключается в склонности принимать пациента за <мертвый предмет>, т. е. в статистическом и структурном подходе, который значительно легче сравнительно с динамическим.

Наконец, третья трудность, как представляется, состоит в самой организации медицинских наук. Неслыханно бурное развитие медицины, как науки, в последние десятилетия обусловлено изменением прежней структуры научной работы в направлении максимальной специализации и коллективизации. Научный работник, который еще полвека назад охватывал если не все, то большую часть медицинских знаний, сегодня сталкивается с необходимостью ограничиться узкой специализацией. Чем больше он сужает свое исследовательское поле, тем больше получает шансов достичь каких-то успехов.

Это сужение поля исследования имеет, однако, свои отрицательные стороны. Между отдельными узкими специальностями возникают бреши, <ничейная земля>, которые нередко могут оказаться очень плодотворными участками для дальнейшего научного творчества. Каждая специальность создает свою проблематику и свой язык навыков.

Эти языки иногда становятся настолько специализированными, что врачи перестают понимать друг друга. Появляется, так сказать, <Вавилонская башня> современной медицины.

Ученый, работающий иногда всю свою жизнь на узком участке науки, имеет, правда, шансы достижения определенных результатов, но теряет удовольствие более широкого, перспективного взгляда на медицинские проблемы.

Не только сузилось поле исследования, но также изменился сам характер научной работы. Возможно, лучше всего выражает это изменение английский язык, определяя ученого как research worker.(1) Это определение не есть только выражение научной скромности; оно ярко отражает сам характер работы современного ученого. Несмотря на все уважение, каким пользуется наука в современном мире, сегодняшний ученый не есть уже великий ученый рубежа прошлого и нынешнего веков, ученый, который выдвигал смелые концепции и гипотезы и сам разбирался с проблематикой, произвольно им выбранной. Он был больше художником, чем ученым в современном значении этого слова.

Ныне он - <научный работник>, такой же самый работник, как рабочий в машинном зале, или чиновник в большом бюрократическом аппарате. Как и они, он стал <пресловутым колесом> в мощном производственном процессе. Он должен подчиняться планированию, если даже и не из актуального социального интереса, то из необходимости сохранения определенного общего направления и синхронизации в индивидуальных исследованиях, так, чтобы сообща покрыть какое-то более широкое поле исследования. Все чаще он вынужден работать коллективно, так как один он не в состоянии овладеть сложными и разнообразными методами исследования. Свою научную фантазию и творческую изобретательность он должен подчинять все более жестким научным требованиям.

Если бы применить современные научные требования к прежним исследовательским работам, то большинство из этих работ пришлось бы признать ненаучными. Современный научный работник, следовательно, становится безымянным работником, подчиненным внешней дисциплине, вместо столь важной в научном мышлении внутренней дисциплины.

Суммируя, можно сказать, что установка научного работника не всегда совпадает с установкой врача-практика. От практика требуется целостное схватывание проблемы - этой проблемой является больной человек; от ученого же - максимальное сужение поля исследования. Практик должен оперировать в четырехмерном пространстве, постигать явления максимально динамически в их генезисе, так, как это делал прежний домашний врач, который нередко наблюдал больного от рождения и до смерти. Научному работнику, всегда стремящемуся к максимальному уменьшению числа независимых переменных, легко оперировать в трехмерном пространстве, без учета четвертого измерения - времени, легче понимать наблюдаемое явление статистически, либо структурно.

Поле исследования, каким является больной, нельзя ни сузить, ни зафиксировать во времени; это - явление единое, неповторимое, вечно живое и изменчивое, поражающее непредвиденными реакциями. В отношении больного, следовательно, нельзя принимать установку научного исследователя, установку субъекта к наблюдаемому объекту; с необходимостью приходится переходить к одной из установок, обязательных в межчеловеческих отношениях.

Среди неслыханного богатства разнообразных форм межчеловеческих отношений отношение врача к больному и больного к врачу является отношением специфическим. Его история уходит в далекие времена и, возможно, столь же стара, как история семьи. Отношение этих двух лиц, из которых один находится в круге страдания, немощи и даже смерти, а другой принимает на себя бремя ответственности за жизнь и здоровье своего партнера, - разыгрывается в атмосфере интимности и нередко неслыханного хотя и не всегда осознаваемого эмоционального напряжения. Научная установка и книжное знание здесь не всегда важнее всего; иногда большую роль играет повседневный врачебный и вообще жизненный опыт и определенные характерологические черты, такие как чувство ответственности, такт и умение вчувствоваться в другого человека, черты, которые врач развивает в себе наряду с приобретением профессиональных знаний.

Другое великое достижение современной медицины наряду с ее научным характером, а именно, ее обобществление, также имеет свои отрицательные стороны, если речь идет об отношении между врачом и больным. Одним из парадоксов жизни является, возможно, то, что не существует вещей исключительно хороших или плохих, что хорошее имеет тень плохого, а плохое - хорошего. Это не значит, что из-за <плохой> тени следует тормозить научный прогресс медицины или процесс ее обобществления. Этот процесс, впрочем, и нельзя задержать, он связан, как представляется, не только с процессом специализации обществ, но и с самой структурой современной медицины, которая становится все более сложной, техничной и, тем самым, стоимость лечения значительно превосходит финансовые возможности среднего человека; следовательно, бремя лечения падает на государство.

Из положительных сторон обобществления, если речь идет об отношении к больному, на первом месте следовало бы назвать устранение экономического момента, купеческой атмосферы, которая неизбежно возникает между врачом и больным при денежном подкреплении их взаимных отношений. Правда, можно встретить суждения, что больной лишь тогда ценит совет врача, когда хорошо за него платит, но это суждение имеет лишь видимость правильности. В действительности каждый больной хочет как бы привязать врача к себе; не имея другого способа, делает это с помощью денег или подарков. Больной считает, что с помощью денег он укрепит взаимоотношение, завоюет себе заботу и чувства врача. Это - тактика, в определенном смысле аналогичная стараниям стареющего господина, который с помощью денег или дорогих подарков хочет завоевать чувства своей молодой возлюбленной. К числу исключений, однако, относится подлинность и прочность купленных чувств.

Больной за деньги покупает услуги врача, но эти услуги - не только профессиональные знания, но вся психическая установка, эмоциональное отношение к больному; правильнее было бы сказать, что он покупает врача. Возможно, что такая система отношений врач-больной является реликтом тех времен, когда врач был невольником своего господина.

Врач, в свою очередь, живет под впечатлением, что его знания, забота о больном, нередко огромные умственные и эмоциональные усилия были куплены. Это снижает его чувство собственной ценности и самоуважения, ибо вся его ценность может быть перечислена на деньги. Это понижение собственной ценности нередко компенсируется преувеличенной уверенностью в себе, подчеркиванием своего авторитета и даже высокомерием в отношении больного.

Таким образом, авторитет, который якобы должен создаваться в денежном отношении врача к больному, является авторитетом искусственным, маскирующим взаимный недостаток подлинного уважения человека к человеку. В этом отношении одна из сторон принимает другую за купленного спеца, что-то вроде электронного мозга, предназначенного ставить диагноз и лечить, другая же компенсирует свое унижение трактовкой больного с высоты научного авторитета. В обоих, стало быть, случаях один из прекраснейших союзов, существующих в межчеловеческих отношениях, каковым является союз врача с больным, деформируется в отношение субъекта к объекту.

Обобществление медицины освобождает врача от экономической зависимости от больного и очищает тем самым атмосферу отношения этих двух лиц. Есть, однако, определенные <но>. Врач, освободившись от платной службы у больного, становится платным слугой общества, точнее говоря, его политической организации, т. е. государства. Ему угрожает опасность превращения в чиновника, влекущего за собой трактовку больного бюрократическим способом. Сам, чувствуя себя колесом в социальной машине, он может также принимать своего больного за <колесо>; таким образом, как усиление <научности> медицины, так и ее обобществление несут в себе опасность дегуманизации отношения врача к больному.

Помимо того, оба эти течения уменьшают в определенном смысле чувство ответственности и возможности полагаться на собственные силы. Врач перестает доверять себе, ищет опоры в сложной технической аппаратуре, в массе специалистов и в организационном аппарате службы здоровья. В отношении больного он не принимает уже полной ответственности на себя и жестом кельнера отсылает его к <коллеге>.

Попробуем вчувствоваться в другого партнера и вообразить себе, как современная медицина представляется в глазах больного. Из прессы и популярной литературы он имеет, возможно, даже преувеличенное представление о ее возможностях. Авторитет науки, а особенно медицинских наук, вышел невредимым, а возможно и укрепленным, в числе немногих наук, из их великого кризиса, который принесла с собой последняя война.

Вот банальнейший пример: больной чувствует себя измученным, утомленным; у него болит голова, колотится сердце, у него нет аппетита, он не может эффективно работать, все забывает, все его раздражает. Поскольку давно уже плохо себя чувствует, он ищет помощи у великолепной современной медицины. Становится в очередь, терпеливо ждет номерок, а потом врача. Хотя у него и так достаточно очередей в повседневной жизни, однако он понимает, что требуется подождать, что у врачей чересчур много работы, что медицина - это что-то великое, почти святое. Наконец, он попадает к врачу. Тот в нетерпении выслушивает жалобы; они кажутся ему банальными, в очереди ждет еще толпа больных и, возможно, он даже подозревает, что больные преувеличивают свои недуги, хотят получить больничный лист. На всякий случай, чтобы не совершить самой страшной ошибки, т. е. не проглядеть какое-нибудь органическое заболевание, врач направляет больного на разные дополнительные обследования. Снова очереди и снова ожидания, на этот раз приговора относительно того, болен ли он, или здоров. Магия цифр и разных знаков, каждый из которых что-то означает. Когда пациент оказывается снова у врача, тот на этот раз перелистывает книгу дополнительных анализов, как судья бумаги, и выдает приговор: <Вы совершенно здоровы, возможно только переутомлены, это только нервы>, либо: <Возможно, направим вас еще к специалисту>. Специалист, может быть, несколько раздосадован на врача, что присылает ему такие <банальные случаи>. Специалист ведь является апостолом современной научной медицины, которая не занимается пустяками, но лишь большими делами, такими, как операции сердца, мозга, пересадками, почти воскрешением из мертвых. Он быстро отделывается от больного, возможно, продлевает больничный лист, выписывает лекарства. А больной остается больным. Он чувствует, что с ним обошлись несправедливо, никто не понял его болезни, даже эта великолепная медицина не может ему помочь в его страдании.

Возможно, такое описание будет преувеличением, но представляется фактом, что современная медицина нередко подводит, особенно в так называемых банальных вещах.

Никто не воспрепятствует развитию медицины в направлении все большей научной организации и обобществления, так как только на этом пути существуют возможности ее дальнейшего развития. Стоило бы, однако, задуматься над отношением врача к больному в этой новой, научной и обобществленной медицине, а также над тем, как следует формировать не только знания, но и характер врача, так как из многих лекарств врач, по мнению Балинта, очевидно, справедливому, часто бывает самым важным.

Представляется необходимой широкая дискуссия на эту тему руководителей медицинских кафедр, врачей-практиков, молодых врачей и студентов-медиков, а также представителей аппарата, организующего службу здоровья. Следовало бы обсудить такие проблемы, как реорганизация медицинского образования, специализация, дебюрократизация службы здоровья. Хотя программа обучения сегодня очень широкая и студент перегружен слишком большой и часто непереваримой массой знаний из различных областей медицинских паук, однако, перед простейшими проблемами повседневной врачебной жизни он часто оказывается беспомощным. С самого начала студент должен приучаться к целостному постижению проблем. Обсуждая, например, кровеносную систему, следовало бы координировать лекции на эту тему по анатомии, физиологии и биохимии. Обсуждая язвенную болезнь, связывать лекцию патолога с лекциями терапевта, хирурга или даже психиатра. Студента следовало бы с первых лет учебы приучать к самостоятельному ведению больного, под руководством старшего врача, разумеется. Следовало бы учить смотреть на больного как на больного человека, а не как на больной орган, больное тело или больную душу. В каждом контакте с больным должен учитываться психологический аспект, а не только соматический.

Следовало бы задуматься о том, необходима ли при обучении столь далеко зашедшая специализация, которая в науке бесспорно необходима. Нельзя ли было бы сократить излагаемые учебные предметы до наиболее основных. Не лучше ли было бы акцепт в медицинском образовании переместить с того, что сенсационно и более редко на то, что повседневно и <банально>. Иногда банальные вещи могут стать сенсационными; в большой степени это зависит от способа представления. Далее. Имеет ли смысл продуцирование все большего числа специалистов. Не создать ли, хотя это, возможно, звучит парадоксально, <омнибусовую> специализацию общепрактикующего врача. Как редуцировать <бумажную> работу, которая поглощает массу времени и портит жизнь как врача, так и сестер. Как стабилизировать медицинское обслуживание так, чтобы один и тот же врач и та же самая сестра могли в течение длительного времени заниматься больным, чтобы он не путешествовал от одних к другим. Как сохранить врачебную тайну и т. д. Проблем много и не па все вопросы можно сразу ответить, однако, это не дает оснований отказываться от их обсуждения.

_______________________________
1. Научный работник (англ.)
 
МилаДата: Понедельник, 06.05.2019, 23:53 | Сообщение # 27
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ


В современной социологии используются понятия обществ in-directed и other-directed.(1) В социальных группах первого типа нормы поведения, ценности и т. п. подверглись интернализации, стали навыками, а предписания суть только внешнее выражение того, что каждый чувствует и к чему давным-давно приучен. В обществах другого типа процесс интернализации не осуществился, нормы поведения воспринимаются как навязанные извне, поступают не по своей, а по чужой воле, отсюда частые негативные установки к обязательным предписаниям.

Во второй группе, к которой принадлежат начальная школа, средняя и высшая, эмоциональный климат является одним из основных условий успешного воспитания. Поэтому, как представляется, основным условием мудрой реорганизации образования является учет по возможности максимально широкого поля свободы для традиций и специфики отдельных учебных заведений, а не закрепощение их развития жесткими нормами.

Со времен Гиппократа, а, возможно, и еще более давних, главной задачей каждой медицинской школы было воспитание хорошего врача. У нас эта главная цель оказалась разделенной на три задачи: дидактическую, научную и задачу обслуживания. Как бы вопреки основному принципу диалектики о связи явлений, а прежде всего вопреки здравому смыслу, работу врачей, занятых в медицинских академиях, начали рассматривать под углом зрения этих трех задач; доходило даже до того, что соответственно распределяли часы работы: несколько часов на обслуживание, несколько на дидактику и несколько на благо польской науки, как если бы в клинической практике можно было эти три функции отделить друг от друга.

Неизвестно, в чьей голове зародился проект трехслойной организации работы в медицинском образовании; во всяком случае, он может служить классическим примером того, в какой степени поступающее извне предписание оказывает деструктивное влияние на развитие социальной группы, в данном случае - медицинской академии, превращая ее из общества in-directed в other-directed.

Каждое разделение влечет за собой оценочную классификацию. В случае медицинских учебных заведений ценность понижалась по мере перехода от научных занятий через дидактические к практическим занятиям. В клинических дисциплинах это выражалось в пренебрежительном отношении к практическим занятиям, которые по своей сущности являются важнейшей и почетнейшей функцией врача, будучи непосредственной опекой над больным человеком.

Каждый молодой врач мечтал о том, чтобы дойти до высшей ступени описанной лестницы, т. е. до научной работы. Соответствующие предписания (пресловутые ротации) превращает мечтание в жизненную необходимость. Дидактическая и практическая работа девальвировались по мере того, как научная работа становилась мерилом ценности сотрудника медицинской академии. Число научных публикаций с каждым годом стремительно возрастает, радуя тех, для кого количество публикаций является выражением <научной активности> и мерилом ценности научного достояния. Таким образом, в оценке научного работника решающим нередко оказывалось не качество, а количество публикаций.

Жесткие сроки, связанные с <ротацией>, нередко вынуждали научных работников к поспешной, а значит, обычно менее ценной работе и создавали нервозную атмосферу спешки, иногда даже приводя к тяжелым неврозам. В этой гонке к научным вершинам оставалось немного времени для дидактической и практической работы, трактуемых нередко как вынужденное зло.

Руководители учебных заведений были поставлены перед необходимостью <ротации> наиболее ценных работников только потому, что те не выполнили в срок докторской или хабилитационной работы, а некоторые из них не выполняли ее потому, что все свои усилия посвящали обучению студентов и практике. Многие из них не могли найти работы, соответствующей их знаниям и врачебному опыту, что составляло для них источник горечи, а для медицинских кадров службы здоровья - большую потерю. Это были люди, которые в труднейшее время, в послевоенные годы с большой самоотверженностью, а также ценой своих научных амбиций создавали основы медицинского образования. Они покидали медицинские академии без слова благодарности в их адрес, как те, которые <не подают научных надежд>.

Клиника или научный институт не может состоять из одних только <ученых> работников. Научная работа лишь венчает коллективные усилия группы людей, входящих в состав института. В медицине она не может возникать без прочного грунта <черной> дидактической и практической работы. В конце концов, если оставаться верным клятве Гиппократа, то научная работа не есть цель, но только средство для цели, каковой является именно клиническая практика.

Тот, кто в медицинской профессии может позволить себе писать научные работы, до определенной степени паразитирует на работе других, которые полностью поглощены <черной> работой, и опыт которых он сознательно или бессознательно использует.

В медицине, особенно если речь идет о клинических дисциплинах, нельзя быть ученым, не будучи хорошим врачом. Можно смело перевернуть это утверждение: хороший врач наверняка будет хорошим преподавателем и хорошим ученым. <Ротация> многих клинических ассистентов, хороших врачей была, следовательно, крупной ошибкой, вытекавшей из добрых намерений идущего сверху исправления зла посредством жестких предписаний. Намерение было бесспорно хорошее, речь шла об освобождении места молодым. В результате был достигнут противоположный результат: клиники и научные институты стали еще более замкнутыми <санктуариями> медицинских знаний, и получающий медицинское образование имеет сегодня минимальные шансы поступления в эти заведения уже не только в качестве ассистента, но даже в качестве стажера. Перемещение всего оценочного, а тем самым и амбиционального веса на верхнюю ступень лестницы нарушило равновесие всего института, создало в нем клан <ученых>, дрожащих при одной мысли о перемещении с высшего уровня лестницы на уровень практической работы.

Выход из тупика не является легким делом, но первым шагом к этому, как представляется, должна быть ликвидация трехслойной модели работы в медицинских академиях и возврат к старому, гиппократовскому образцу школы, в которой воспитывают хороших врачей.

Ответственным за воспитание является руководитель клиники или научного института; если он оказался назначенным директором, то он должен иметь такой кредит доверия, что ему предоставлялась бы полная свобода в выборе метода обучения и в попытках его реорганизации, а также в подборе кадров. Критерием квалификации не должно быть только количество публикаций.

Одной из труднейших задач, с которой сталкиваются все медицинские школы в мире, является то, каким образом из огромной массы медицинских знаний выбрать знания, необходимые для образования хорошего врача. Дело чрезвычайно сложное, если принять во внимание бурное развитие медицинских наук в последние десятилетия. Сегодняшний студент-медик должен усвоить материал, превышающий во много раз объем материала, подлежащего усвоению его коллегой лет 20 или 30 назад.

В связи с этим возникает вопрос, не следует ли вообще переставить акцент в учении с <что> на <как>. В медицинском образовании всегда центром тяжести являлась нагрузка на работу памяти. С первого года обучения студент должен был набрать в голову очень много знаний, более или менее необходимых, по крайней мере до сдачи экзаменов (потом можно было их также быстро выбросить). Ввиду того, что в современной медицине количество знаний возросло и выходит за пределы возможностей усвоения средним человеческим разумом, стоило бы задуматься о том, не ограничить ли их основным и необходимым минимумом, а больший акцент делать на обучение клиническому мышлению, т. е. способу использования собственных и чужих наблюдений, создания из них целостной картины. Потому что, увы, разделение медицины на все большее число специальностей привело к тому, что искусство целостного, интегрального взгляда на больного становится все более редким; на пациента смотрят под углом зрения своей специальности, что не всегда идет ему на пользу.

Предлагается проблемный метод обучения, при котором отдельные проблемы обсуждаются одновременно несколькими специалистами из разных областей медицины (например, инфаркт миокарда - анатомом, физиологом, биохимиком, патологом, интернистом, психиатром и т. п.)

Как известно, человек лучше всего учится в деятельности. Пассивное восприятие того, что излагает кто-то другой, никогда не дает столько, сколько может быть усвоено, если человек сам разрешает данную проблему. Если центр тяжести переместить с <что> на <как>, то студент должен будет с первых лет приучаться к активному и самостоятельному решению проблем, с которыми он сталкивался. С этой целью следовало бы уменьшить число лекций и увеличить число упражнений и семинаров. Практические занятия в клинике, где студент непосредственно сталкивается с больным, должны проводиться так, чтобы каждый студент имел <своего> больного, исследовал его, наблюдал, предлагал лечение, разумеется, под руководством старшего врача. Практика, во время которой группа студентов обследует одного больного, является пародией на практические занятия.

Разумеется, база клинической больницы слишком мала, чтобы таким образом проводить практику; следовало бы задуматься о том, не распространить ли ее на другие больницы, так :как, наверное, студент большему научится, работая под наблюдением опытного врача-практика, нежели слушая в толпе студентов на практических занятиях ассистента, который таким образом упражняется в своей будущей роли Профессора.

Предлагаемое сокращение предметов, охватывающих иногда редко используемые знания, которые в случае необходимости можно найти на библиотечной полке, должно связываться с большим акцентом на приучении к самостоятельной работе. Таким образом, большее внимание следовало бы уделять модернизированной пропедевтике медицины, в рамках которой студент приобретал бы умение пользоваться медицинской библиографией, учился бы ориентироваться в дебрях научной литературы и, что самое главное, упражнялся бы в овладении секретами медицинской методологии.

Формирование врача не заканчивается с получением диплома. Можно бы сказать, что здесь лишь начинается второй, более важный и значительно более трудный этап обучения, основывающийся на непосредственном столкновении с медицинскими проблемами и на попытках самостоятельного их разрешения. Здесь действующий закон развития: врач, если не хочет сделаться косным, должен развиваться. Это нелегкая задача в условиях безумно быстрого развития медицины и постоянно изменяющихся научных взгляд о ней. Каждый врач должен иметь здесь гарантированную помощь медицинской школы, из которой он вышел, или какой-то другой, чтобы всегда иметь возможность совершенствоваться в выбранном медицинском заведении или клинике.

Особенно легкий доступ к научным институтам и клиникам должен быть обеспечен студентам и молодым врачам, так как они больше всех нуждаются в дальнейшем профессиональном совершенствовании и больше всех могут извлечь полезного из этого обучения. Во время обучения полезными могли бы быть научные кружки, а по окончании учебы - стипендии или стажировки по специальности (помимо обязательных преддипломных и последипломных). Ввиду огромной сложности современных медицинских знаний, с получением диплома выпускник еще не может считаться готовым к самостоятельной врачебной работе и требуется по меньшей мере несколько лет работы под руководством опытного специалиста, чтобы чувствовать себя хотя бы немного уверенно в своей профессии. Направление молодых врачей на самостоятельную работу, например, в деревни или маленькие городки является большим риском не только в отношении больных, но и самих врачей, ибо может испортить их на всю жизнь.

Представленные соображения имеют дискуссионный характер, отсюда крайности некоторых формулировок. Они не претендуют на предположение идеальной модели системы образования. Речь идет лишь о том, чтобы обратить внимание на некоторые важнейшие проблемы, требующие искреннего и основательного обсуждения как в отдельных академических центрах, так и среди лиц, имеющих влияние на организацию службы здоровья и медицинского образования.

_____________________________________
1. Внутренне управляемые и управляемые извне (англ.)
 
МилаДата: Среда, 15.05.2019, 00:24 | Сообщение # 28
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СООБЩЕСТВО


<Борьба за открытые двери> в психиатрии началась, как известно, в Англии непосредственно по окончании последней войны. Сами англичане подчеркивают, что это - идея не новая, в качестве примера терапевтического сообщества называют малые больницы первой половины XIX века, в которых врачи жили вместе с больными, с ними проводили много времени, вместе питались и т. д. Во второй половине XIX века внедрилась модель больших психиатрических больниц, в которых этот дух содружества уже не мог сохраниться. Это изменение стиля организации психиатрических больниц совпадает по времени с расцветом научной психиатрии - в форме взглядов генетических и органических, а также психологических конструкций, которые должны были полностью объяснить этиологию психических нарушений.

Находясь несколько лет назад в Англии, я имел возможность восхищаться многими оригинальными инициативами и способами реализации борьбы <за открытые двери>. Мое восхищение несколько поколебалось в результате одного мелкого происшествия. Однажды, ожидая в комнате для врачей начала обсуждения больных, я заговорил с двумя молодыми людьми, которых принял за несколько робеющих молодых врачей. Лишь через минуту, когда вошли другие врачи, по их изумленным и несколько возмущенным лицам я догадался, что допустил промах, приняв пациентов за врачей. Возможно, мое истолкование этого мелкого происшествия было ошибочным, но в тот момент я осознал, что при самым великолепным образом проводимой борьбе за открытые двери в психиатрии они могут по-прежнему оставаться закрытыми, так как пропасть, отделяющая врача от больного, непреодолима.

У человека существует удивительная склонность исключать тех, кто <иные> (vurii). Достаточно иной формы носа, иного оттенка кожи, иных манер поведения, иного покроя одежды и т. п., чтобы оказаться за кругом гераклитовского общего мира - koinos kosmos. Эта тенденция существует также и в мире животных. Если среди воробьев вылупится альбинос, его заклюют. Возможно, что для создания социального содружества необходимо образование границы, отделяющей <наше> от <иного>. Агрессия в отношении того, что иное, защищает от порчи идентичности содружества. Аналогичным образом каждый живой организм бурно защищается перед вторжением чужой биохимической структуры; анафилактический шок является примером такой реакции. Образование границы является всеобщим явлением в живой природе; даже в одном организме клетки с подобной функцией и морфологическим строением отделяются от иных клеток соединительной тканью. В каждом сообществе людей, животных и растений проблема создания группы и границы между группами является осевой проблемой. Что касается человека, нет нужды подчеркивать, чем являются границы в его истории, сколько крови пролилось из-за них и сколько страданий выпало на долю человечества.

Психиатр в своем отношении к больному должен преодолеть две границы: одну, которая отделяет врача от больного, и другую, которая отделяет здорового человека от психически больного.

<Закрытые двери>, отделяющие <людей в белых халатах> от больных, существовали всегда. Врач, как в те времена, когда медицина, в основном, была магией, так и теперь, когда она стала наукой, остался для больного человеком - обладателем магической власти над его здоровьем и жизнью. Этот элемент веры в магическую силу врача существенно значим в терапии, независимо от того, опирается ли она на научные основы, или только на предрассудки. Для его поддержания со стороны врача необходимо сохранение определенной дистанции и изоляции. Если бы двери были совершенно открыты и больные увидели бы все, что происходит за кулисами театра медицины, их вера наверняка бы ослабла, что в свой черед отрицательно повлияло бы на результаты лечения.

Вопреки дистанции, контакт врача с больным может быть близким; часто больной называет врача отцом, следовательно, приравнивает его к лицу самому близкому. Между миром ребенка и родителей также существует граница; многие дела родителей являются тайной для ребенка и наоборот.

Существенный для результатов терапии элемент веры в магическую силу врача в психиатрии не играет такой большой роли, а иногда бывает и вреден. Он существенно значим при лечении неврозов и психосоматических болезней, в то время как в психозах уже существует достаточно много магических элементов вследствие отрыва от реальности, чтобы добавление еще одного могло принести какую-нибудь пользу. Элемент сближения с больным, позволяющий добиваться его возврата к действительности, значительно важнее в психиатрии, нежели элемент веры в магическую силу врача. Власть над здоровьем и жизнью больного, как и каждая власть, создает дистанцию, которую психиатр должен преодолеть, так как для его больного важнее всего то, чтобы врач стал для него кем-то близким, на кого он может уверенно опираться.

Другой барьер преодолевать значительно труднее, так как он является выражением глубоко сидящих в человеке тенденций к остракизму - отверганию того, что иное. Психиатры, как известно, делились и делятся на тех, которые принимают границу между нормой и патологией, и тех, которые считают, что различия между здоровыми и больными имеют только количественный характер. Многие аргументы говорят в пользу как одной, так и другой позиции, но до настоящего времени ни одну из них не удалось доказать. И в конечном счете, принятие одной либо другой позиции является вопросом веры, что, как в каждой вере, связывается с сильным эмоциональным зарядом. Возможно, это - одно из важнейших решений психиатра. Хочет ли он видеть больного как чудо человеческой природы, или как отражение собственных, нередко не вполне осознаваемых переживаний, чрезмерно преувеличенных в мире больного. Это проблема, которую Ясперс выразил в известной дихотомии: verstehende и erklärende Psychologie(1). То, что не вмещается в шкалу переживаний исследующего, пытаются объяснить не психологическим способом, но биологическим, а прежде - демонологическим; таким образом, получается, как если бы самые понятные психологические явления не имели своего биологического объяснения.

Что касается отношения к больному, то не столь важно теоретическое отношение к проблеме границы между нормой и патологией, как эмоциональное отношение, желание войти в мир переживаний больного и способность усилия, какого требуют сближение с больным и его понимание. Желание понять всегда связано с желанием сближения и - vice versa - ничего нельзя познать на расстоянии. Собака, которая является нашим другом, понятна для нас, ее психология помещается в сфере ясперовской verstehende Psychologie. Дистанция, напротив, связана с желанием подчинить себе окружение; полководец, перед тем как отдать приказ, должен отдалиться от группы своих подчиненных. Для психиатра, который занимает позицию острого разграничения между нормой и патологией, важнее всего, чтобы больной как можно быстрее вернулся к норме, чтобы в нем исчезли те структуры, которые переходят границу нормы. Это стремление оправдано и согласуется с врачебным духом, но, тем не менее, оно не может связываться с чувством дистанции в отношении к тому, что ненормально. С эмоциональной точки зрения это дело достаточно сложное, так как желание уничтожения, как правило, связывается с негативными чувствами, которые отдаляют нас от окружения. Речь идет о том, чтобы с грязной водой не выплеснуть младенца. В избытке терапевтического запала, уничтожая патологические формы переживания и поведения, можно уничтожить также и больного.

1. Понимающая и объясняющая психология (нем.)

Сближение, будучи первым условием правильного отношения к больному, не является легким делом. Оно требует от врача большого эмоционального и интеллектуального усилия и в то же время подвергает его постоянной фрустрации как с познавательной стороны, так и в плане действия.

Сближение с больным означает усилие, необходимое, чтобы войти в его мир, принять его чувства, независимо от их знака, не занимать позиции осуждающего, хотя бы этого и хотелось, всегда идти к нему с помощью, отдавая одновременно отчет в том, что эта помощь может быть бесполезной. Переживания больного часто наталкиваются на собственные, не всегда осознаваемые проблемы. Больного познаешь через себя, поэтому нельзя научиться психиатрии даже из самых лучших книг и лекций. Это обогащение знания о самом себе благодаря познанию больного является, бесспорно, захватывающим аспектом психиатрии, тем не менее, однако, очень мучительным. Ибо каждый только до определенной степени толерантен в отношении знания о самом себе. Психические больные очень чувствительны к маскировке, легко чувствуют неискренность. Психиатр, однако, тоже человек, и больной может его раздражать упорным сопротивлением даже самым наибольшим терапевтическим усилиям, своим поведением, особенно истерическим, жесткими эмоциональными установками и т. д. Необходима большая толерантность, чтобы оставить осуждающую позицию, к которой так склонен человек, и принимать больного таким, каков он есть.

Психиатрическое познание очень вероятностно. Иногда кажется, что мы уже схватили суть дела, но при следующей встрече с больным вся наша концепция оказывается неверной. Мы не в состоянии также оценить эффект нашего лечения. Мы считаем, что улучшение явилось результатом нашей психотерапии, электрошоков, инсулина, нейролептиков, а в действительности в значительно большей степени оно может зависеть от сердечного отношения санитарки, дружеских связей, установившихся на отделении, флирта и т. п.

Творческая тенденция, существующая в каждом человеке, требует, чтобы можно было, по крайней мере, самому с меньшим или большим удовлетворением видеть результаты своего труда. Психиатр в этом отношении обречен на фрустрацию. Что является его делом? Может ли он сказать, что познал человека или действительно ему помог? Объективность дела растворяется в субъективных оценках и не помогают даже самые строгие научные требования, которые должны были бы определять ценность познавательного и терапевтического усилия.

Поэтому отношение психиатра к больному можно определить как амбивалентное. Больной его притягивает; отношения с так называемыми нормальными людьми раздражают его своим двуличием; динамика мира больных его притягивает; больной отталкивает его, так как он чувствует себя потерянным в этом мире великих чувств, трагедий, загадок, беспомощный в своих усилиях; он чувствует, что становится нечувствительным к человеческим страданиям, что становится похожим на смотрителя в музее, который с безразличием смотрит на шедевры искусства. Он сбегает от больного в более безопасную, как ему кажется, сферу организационных занятий, теории, научных занятий, где контакт с больным редуцирован до минимума. Перед тайной, каковой является человек, его защищают диагностические этикетки, готовые схемы истории жизни, готовые этиологические концепции различной природы и ценности, профессиональный язык, полный загадочных греческих, латинских, а в последнее время и английских слов, которые создают атмосферу научности.

Профессор Е. Минковский когда-то утешал нас, вероятно искренне, говоря, что мы должны избавиться от комплекса малой ценности в отношении к западной психиатрии, так как даже в самых примитивных и бедных внешних условиях больной может чувствовать себя лучше и быстрее поправляться, чем в самых современных и наилучшим образом оборудованных больницах. К аналогичному выводу пришел комитет экспертов Всемирной организации психического здоровья. По мнению комитета <важнейшим терапевтическим фактором в психиатрической больнице является неопределенный элемент, который можно было бы назвать атмосферой больницы>.

<Климат>, <атмосфера>, genius loci (1)- понятия, хотя часто употребляемые, но трудно определимые. Нередко достаточно войти в чей-то дом, школу, место развлечений, место работы, чтобы сразу почувствовать, что здесь атмосфера приятная или неприятная. Трудно, однако, уточнить, от чего это чувство зависит. О приятной атмосфере говорят, когда данное место действует притягивающе, когда мы здесь чувствуем себя свободно, где тепло, сердечно и мы не опасаемся критики, осуждения, злословия, где мы не скучаем и чувствуем себя полезными, одобряемыми, в какой-то мере важными.

Противоположные черты характеризуют среду с неприятным климатом. От такой среды хочется бежать; пребывание в ней утомляет, мучает, раздражает, так как усилием воли требуется сдерживать тенденции к бегству или агрессии.

Следовательно, атмосфера или климат какой-либо среды является как бы совокупностью царящих в ней эмоционально-чувственных отношений, которые каждый входящий в данную среду воспринимает целостно как притягивающую или отталкивающую.

Интригующей чертой климата или атмосферы, которую лучше всего выражает понятие genius loci, является своеобразное бессмертие. Меняются люди, создающие данную среду, а климат сохраняется так, как если бы он был связан с местом, а не с людьми, что, очевидно, было бы абсурдом (отсюда, в конечном счете, выводится название genius loci. Таким образом, дом, школа, место работы, больница и т.д. имеют свою атмосферу, несмотря на то, что люди меняются, одни уходят, другие приходят.

1. Добрый гений (лат.)

Не знаю, как объясняют данное явление социологи, но можно полагать, что социологические структуры более устойчивы, нежели индивидуальные (психологические). Эти структуры, по крайней мере, до некоторой степени, определяют эмоциональное отношение членов группы друг к другу, которые, таким образом, входя в нее, непроизвольно проникаются определенным эмоциональным климатом.

Психиатрическое отделение можно трактовать как малую группу, т. е. такую, в которой доминируют непосредственные контакты (face-to-face), распадающиеся на четыре подгруппы: врачей, сестер, санитарок и больных. В этой группе существует определенная иерархия власти, которая складывается соответственно представленной последовательности. Больные должны составить наиважнейшую группу, так как благодаря им, члены остальных групп имеют работу и в каком-то смысле цель своей активности, но в действительности они занимают низшую позицию в иерархии власти. Трудно даже себе представить, чтобы было иначе, чтобы больные начали руководить членами других подгрупп. Существует самоуправление больных и многое делается для того, чтобы различие в упомянутой иерархии нивелировать, тем не менее, однако, при внешнем сглаживании степеней власти, больные остаются скорее теми, которыми управляют, нежели теми, которые управляют другими.

В социальной жизни не только людей, но также и животных наблюдается иерархия власти. Курица высшего социального ранга клюет курицу более низкого ранга, что та покорно терпит и в свою очередь разряжает свою агрессию на нижестоящих в иерархии курицах. Это - так называемый pecking-order, порядок клевания. Но не только агрессия разряжается соответственно уровням иерархии. Также социальное подражание распространяется в группе согласно тому же порядку. В обсуждаемой здесь социальной группе врачи находятся на высшем уровне иерархии и потому их отношение к больному является столь важным.

Монолитность группы определяется местоимением <мы>, так называемым we feeling.(1) Если внутри группы создается граница, разделяющая ее членов на <мы> и <они>, тогда из одной группы образуются две. Представленная во вступлении проблема границы между нормой и патологией имеет не только теоретическое значение. Чтобы могло образоваться терапевтическое содружество, <люди в белом> и <люди в пижамах> должны быть соединены местоимением <мы>. Когда пациенты остаются <иными>, тогда они образуют отдельную группу, правда, самую многочисленную, но расположенную па самом низком уровне в иерархии, либо обозначенную качеством ненормальности.

<Люди в белом> делятся, как упоминалось, на три подгруппы. Каждая из них имеет иной социальный и экономический статус и занимает иную позицию в иерархии лечебного заведения (больницы или психиатрического отделения). Удивительным образом, чем выше человек находится в иерархии, тем больше уменьшается частота его контактов с больными. Больше всего контактируют с больными санитарки, а меньше всего - глава администрации. Дело касается, разумеется, количества, а не качества контактов, так как иной характер имеет контакт врача с больным, иной - медсестры и, наконец, иной - санитарки. Подобная ситуация не приносит пользы больным, так как больше всего с ними взаимодействуют те, которые в силу своей низкой социальной позиции, низкой зарплаты могут чувствовать себя обиженными и в силу упоминавшегося pecking-order свою агрессию могут разряжать только на больных, так как единственно они стоят ниже их в больничной иерархии. Что этого, в общем, не происходит, видимо, можно объяснить известной славянской мягкостью, проявляющейся нежностью и сердечностью в отношении к более слабым. Тем не менее следует больше думать о том, как улучшить положение этой самой низшей подгруппы среди персонала.

1. Чувство <мы> (англ.)

Представляется, что используемый в течение нескольких лет обычай проводить медицинскую практику в роли санитарок (и санитаров) в определенной степени будет способствовать повышению позиции этой подгруппы. Кроме того, надлежало бы больше времени, чем до сих пор, посвящать их профессиональному обучению, особенно потому, что обычно они не имеют никакого профессионального образования.

Одной из главных проблем психиатрического пациента является его чувственная изоляция от окружения. Она принимает разные формы, но всегда вызывает у пациента повышенную потребность чувства, теплой атмосферы, почти материнской опеки. Особенно остро эта проблема выступает при шизофрении, и, по мнению многих авторов, теплое чувственное отношение является важнейшим терапевтическим фактором при этой болезни. Лицом, которое, главным образом, удовлетворяет эмоционально-чувственный голод больного, является медсестра. Возможно, это вытекает из некоторых черт личности, предрасполагающих к профессии медсестры, которая является больше призванием, нежели профессией. При оценке результатов как психологических, так и соматических методов слишком мало подчеркивается значение реализуемой медицинскими сестрами опеки. Работа сестер осуществляется в тени, так как весь свет концентрируется на работе врача. В то же время на них лежит бремя непосредственной опеки над больным. Они должны овладеть очень трудным искусством импровизированной психотерапии, т. е. умением разрешать конфликты, снижать напряжение больного, преодолевать его сопротивление, вызывать улыбку на его лице, искусством, о котором мало пишется в учебниках психотерапии и которое наверняка нередко бывает труднее, нежели то, что официально называется психотерапией. На тех отделениях, на которых медицинские сестры находятся постоянно, а врачи меняются, они являются центральными фигурами, создающими климат в отделении.

Что касается подгруппы врачей, существенное значение имеет факт, что они занимают главенствующую позицию в иерархической структуре психиатрического сообщества и что в результате этого их способы мышления и поведения резонируют часто с большим усилением в низших подгруппах. Особенно это касается старших врачей и так называемого <руководства>. Известен факт, что конфликты врачей между собой, а также конфликты между врачами и сестрами отражаются на психическом состоянии больных, что больные в определенной степени исполняют возлагаемые на них надежды, что ведут себя так, как этого от них ожидают; если не верят в возможность их выздоровления, то часто они действительно не поправляются. Климат, царящий среди врачей, проникает в другие подгруппы, особенно в подгруппу больных.

В противоположность подгруппам, состоящим из персонала, подгруппа больных нестабильна, ее члены постоянно меняются. Для социолога эта группа может быть интересной потому, что она перманентно находится in statu nascendi.(1) Групповая связь между больными, несмотря на относительно кратковременное пребывание в больнице, создается, в общем, легко. У одних больных она сильнее, у других слабее; есть и такие, которые во все время пребывания в больнице изолируются от остальных. Как представляется, сила групповой связи выраженно коррелирует с результатами лечения и играет в терапии существенную роль. Между больными создаются симпатии, антипатии, специфический стиль общения между собой и с персоналом, распространяются сплетни, а иногда очень меткие наблюдения относительно персонала. Иногда дружба, возникшая в отделении, сохраняется годами; бывают даже случаи любви и вступления в брак. Социальная жизнь больных, следовательно, достаточно богата, только не всегда доступна наблюдению врачей. Больные нередко совершенно иначе выглядят во время беседы с врачом или в предполуденные часы, в которые жизнь вращается вокруг медицинских занятий, нежели в часы послеполуденные, в клубе или в красном уголке. Познание больного со стороны его социальной жизни в отделении расширяет психиатрический горизонт.

1. В состоянии образования (лат )

Нередко психиатр бывает изумлен тем, что так мало знает о своем больном. Кататоническая заторможенность исчезает во время танца в клубе, шизофренический аутизм трансформируется в живую заинтересованность страданием другого человека, а склонность к кражам, за которые человек уже неоднократно был судим, сменяется на преувеличенную честность при заведывании клубным буфетом.

Не без значения оказывается взаимное психотерапевтическое влияние больных друг на друга; разумеется, бывает и так, что оно может иметь отрицательный знак, но это случается и с опытными психиатрами. Больные вводят новеньких в жизнь отделения, стараются утешить растерянных, рассказывают о собственных конфликтах и выслушивают рассказы других, они ценят хорошую шутку и чувство юмора, учатся не трактовать свои проблемы чересчур серьезно. Возможно, будет преувеличением утверждать, что больные лечатся сами, и что не нужно только им в этом мешать. Бесспорно, однако, что при хорошей атмосфере психиатрического отделения взаимное воздействие больных друг на друга играет очень важную терапевтическую роль.

Мы все еще очень мало знаем, что происходит с больными на отделении, располагаем только мелкими <моментальными фотоснимками>; для лучшего познания больных была бы полезна любая помощь социолога. С другой стороны, однако, эта жизнь должна сохранять определенную интимность, которая является условием ее спонтанности. Излишнее познавательное вмешательство связывается, как правило, с излишним вмешательством в смысле воздействия, что, в свою очередь, уничтожает спонтанность. Групповая психотерапия, трудовая терапия, арт-терапия, игровая терапия, самоуправление больных и т. д.- это формы воздействия персонала на сообщество больных, и одновременно способы лучшего его познания. Ни одна из них, однако, не выполняет своей роли при отсутствии правильной атмосферы на отделении.

В социологии малых групп различаются группы официальные, в которых ценность члена группы оценивается соответственно его полезности для целой группы, например, умение выполнять определенные действия в группе совместно работающих, и группы неофициальные, в которых мерой ценности члена группы является то, какой он человек, а не то, какую роль он играет в группе. Второй тип группы учитывает более полную картину человека, нежели первый, в котором считаются только определенные его качества, полезные для решения задач, выполняемых группой. Поэтому терапевтическое сообщество должно бы скорее относиться ко второму типу группы. Помимо того, для игры характерна установка <понарошку>, при ней, собственно, ничего не происходит на самом деле; самые серьезные жизненные ситуации могут быть в ней представлены именно потому, что они не подлинные. Поэтому игра является наилучшей школой жизни для ребенка. Также для психически больного она является самой легкой формой возвращения к действительности; в игровой ситуации он может опробовать разные формы поведения, что было бы невозможно в формальной группе, в которой все трактуется всерьез.

Введение модели игровой группы в Польше не является трудным делом, так как она встречается часто там, где должна была бы господствовать скорее модель официальной группы. Пресловутое кумовство является именно отрицательным проявлением тех персоналистических польских тенденций. Наибольшая трудность, как представляется, заключается в примирении модели официальной группы с моделью игровой группы. Больные требуют второй группы, так как это дает им наибольшее поле свободы, создает атмосферу толерантности, позволяет им лучше познать себя через познание товарищей, уменьшает напряжение, связанное с боязнью отрицательной оценки со стороны окружения. Напротив, персонал требует скорее первой модели, ибо трудно трактовать свою работу как игру. Должны существовать определенные обязанности и дисциплина. Здесь человек оценивается соответственно его работе, а не его личностным чертам, хотя в психиатрии они играют важную роль. Терапевтическое сообщество требует, однако, строгой связанности всех подгрупп в единую группу, уменьшения до минимума дистанции между персоналом и больными. Следовательно, нельзя избежать взаимопроникновения двух моделей групп. Может преобладать первая (официальная группа), что неблагоприятно отражается на подгруппе больных; начинают использовать против них слишком строгую дисциплину и готовые формы работы, развлечений и т. п., либо может доминировать вторая модель (игровая группа), что неблагоприятно влияет на дисциплину труда, чувство обязанности и т. п. в подгруппах, представляющих персонал. Кроме того, не следует забывать также о том, что все попытки излишнего давления, слишком суровой дисциплины и т. п. по принципу упоминавшегося <порядка клевания> концентрируются в конечном счете на больных. Только выработанное чувство ответственности может объединить в единое целое обе противоположные модели группового поведения. В психиатрии оно особенно значимо, так как ни в какой другой отрасли медицины не бывает столь трудно, а часто и вообще невозможно объективно оценить эффективность вложенной в больного работы.

Понимание проблемы терапевтического сообщества требует еще многих наблюдений и исследований, и помощь социологов представляется здесь совершенно необходимой.
 
МилаДата: Среда, 22.05.2019, 23:00 | Сообщение # 29
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА


По мере накопления опыта психиатрической медицинской сестрой увеличиваются профессиональные трудности и сомнения, которые заслуживают обсуждения в аспектах лечебно-диагностическом, организационном и психотерапевтическом.

Нельзя отделить роль психиатрической медсестры от ее роли медсестры, роли общей для всех отраслей клинической медицины. Аналогично, впрочем, нельзя отделить роли психиатра от его роли врача. Специализация не должна ни зачеркивать, ни ослаблять общую роль врача или медсестры. Прежде всего следует быть врачом или медицинской сестрой и лишь потом специалистом-психиатром или психиатрической медицинской сестрой.

Поэтому, прежде чем обсуждать специфичность роли психиатрической медицинской сестры, следует в качестве фона обрисовать основные действия, связанные с ролью медицинской сестры. Формально их можно разделить на три группы задач: 1 - диагностико-терапевтические; 2 - организационные; 3 - психотерапевтические.

Диагностико-терапевтические задачи охватывают все те действия медсестры, которые являются расширением и продолжением активности врача. Медсестра, таким образом, является <пресловутой> правой рукой врача. Помимо разнообразных процедур, характер которых зависит от специальности, сюда относятся такие обязанности, как постоянное наблюдение за больным, забота о его личной гигиене и основных физиологических функциях, и, прежде всего, о его самочувствии, сообщение врачу обо всех беспокоящих проявлениях и т.п.

Больной в контакте со службой здоровья должен чувствовать себя в безопасности и иметь чувство надлежащей опеки. Для этого необходима определенная организация опеки, как амбулаторной, так и стационарной. При этом центр тяжести приходится на медицинскую сестру. Ибо, прежде всего, она должна заботиться о том, чтобы больной не ждал слишком долго врачебной помощи, имел чистую кровать, свежее белье, чтобы санитарное оборудование было в порядке, чтобы больной получал правильное и регулярное питание; она должна заботиться о сохранении ритма дня больного, следить за временем посещений врача, процедур, визитов родных и знакомых и т. д.

Психотерапевтическая роль медицинской сестры часто выполняется ею без осознания этой функции, что, возможно, даже положительно влияет на результат этой своеобразной психотерапии. Спонтанной доброжелательностью, улыбкой, решительностью, когда она необходима, и т. п. медицинская сестра неоднократно разряжает беспокойство и внутреннее напряжение больного, поправляет его настроение, придает веру в результат лечения.

Описанные три направления активности медсестры не передают ее сущности. В каждой болезни можно наблюдать явление регрессии. Больной чувствует себя немножко ребенком, слабым, беспомощным, ищет опеки. Нередко больные называют врача <отцом>, что является, пожалуй, наилучшей для него похвалой. В то же время медсестра является как бы матерью. Она непосредственно опекает больного, утешает его, старается облегчить его страдания, выполнить его пожелания и т. п. И эта материнскость, как представляется, является сущностью профессии медицинской сестры и именно благодаря ей эта профессия - скорее призвание, чем профессия.

Роль психиатрической сестры в принципе не отличается от роли любой другой медсестры, только особые задачи в ней сильнее акцентированы. К ним относятся, прежде всего, своеобразное материнство и психотерапевтический подход, а на дальнем плане - организационные действия. В то же время сами процедуры в работе психиатрической медсестры, по сравнению с другими специальностями, играют второстепенную роль. Подобно тому, как и психиатр, психиатрическая медицинская сестра может чувствовать себя в своей работе фрустрированной тем, что <слишком мало делает>. Бесспорно, что в других медицинских дисциплинах существует возможность большей активности. И врач, и медсестра могут непосредственно наблюдать результаты своей деятельности. В психотерапии они обычно бывают неопределенными. Часто мы не знаем, помогли мы нашими действиями больному или навредили, утешили его наши слова или имели противоположный эффект. Причинные связи здесь очень сложные и трудно их расшифровывать.

Павлов разделял деятельность нервной системы на процессы возбуждения и процессы торможения. Это деление было принято современной нейрофизиологией и нейрохимией. Действия, связанные с торможением, более тонкие, чем действия, связанные с возбуждением, и при повреждении центральной нервной системы функции торможения нарушаются раньше. Придерживаясь этого классического деления, можно было бы принять, что профессия психиатра или психиатрической медсестры требует большей активности процессов торможения, нежели процессов возбуждения. Иногда значительно труднее затормозить свои реакции и спокойно обдумать ситуацию, чем выступить в ней активно, особенно когда имеются готовые модели этой активности.

Психиатр занимается больным человеком как психофизическим единым целым, не концентрируясь, как в других отраслях медицины, на определенных системах, или частях организма. В связи с этим множество ситуаций, с которыми сталкивается психиатр или психиатрическая медсестра, является практически бесконечным, и нет возможности априорно выбрать определенную модель поведения в отношении к больному. Даже после многих лет психиатрической практики видишь свои промахи и ошибки и во многих случаях не знаешь, как поступить.

Психиатрический опыт учит, что чем больше делаешь. чем сильнее хочешь изменить способы поведения и переживания больного, тем больше ему вредишь. Каждый человек и, вероятно, каждое животное питает уважение к своей свободе и индивидуальности. Ибо каждое живое существо является индивидуально неповторимым. Индивидуальность - основная черта природы, и с ней интегрально связано чувство свободы. Павлов причислил рефлекс свободы к безусловным рефлексам.

Если, следовательно, человека, который вследствие различных биологических, психологических и социологических причин утратил так называемое <психическое равновесие> и оказался на краю людей так называемых психически здоровых, либо оказался исключенным из этого круга, мы должны вернуть его к первичному равновесию, мы не можем пытаться сделать это силой, но должны так влиять на больного, чтобы он сам нашел лучшую, нежели до тех пор, <дорогу> жизни и возвратился в общество так называемых психически здоровых людей. С чем большей решительностью врач или медицинская сестра стараются вернуть больного в нормальный мир, тем большее сопротивление он оказывает и тем хуже бывают результаты лечения.

Психиатрическое лечение, подобно этиологии, охватывает три больших плоскости: биологическую, психологическую и социологическую. Несмотря на интенсивные исследовательские усилия в этих трех областях, мы часто не знаем, на чем основываются наши действия. До сих пор мы не располагаем детальным знанием ни действия психотропных лекарств, ни электрошока, ни инсулина; до сих пор нередки горячие споры о том, что происходит при психотерапии: социальное воздействие складывается из столь многих факторов, что трудно установить их терапевтическую динамику. В психиатрии все еще блуждают наощупь, и она остается далеко позади с точки зрения научности, по сравнению с другими медицинскими дисциплинами.

Правда, в психиатрии, как и в других отраслях медицины, диагностика отделяется от лечения, но в действительности такое разделение невозможно. Нельзя наблюдать человека, не действуя на него.

Мы стараемся, чтобы это действие всегда имело знак положительный, но, к сожалению, это удается не всегда.

Психиатрическая медсестра сталкивается с больным в течение значительно большего времени, чем врач. Она видит его в разных повседневных ситуациях, в которых больной не принимает участия, либо его участие минимально. Она видит его ночью, днем, во время принятия пищи, мытья, проведения свободного времени на отделении и т. п., все наблюдения могут значительно расширить образ больного, который сформировался у психиатра в ходе исследования. Поэтому при обсуждении больных медсестра всегда должна присутствовать и не стесняться высказывать свое мнение.

В психиатрической диагностике наблюдения медсестры наверняка имеют большую ценность, чем в других разделах медицины, так как часто разные мелкие события, детали, касающиеся поведения больного в отношении других больных или персонала, его эмоциональные реакции и т. п. могут значительно модифицировать поставленный психиатром диагноз.

Психиатрическая диагностика имеет динамический характер, а это значит, что образ больного изменяется по мере лучшего и более частого контакта с ним. И никогда наше познание не бывает окончательным. Исследуемый нами человек все время как бы показывает новое обличье. Случается, что врач, контакты которого с больным более редки, чем контакты сестры и который больше нее загружен балластом психиатрических классификаций, зацикливается на одном способе видения своего больного. Взгляд медсестры обычно более динамичен, хотя бы уже потому, что она видит больного в разных ситуациях и, благодаря этому, нередко может <освежить> психиатрическую оценку.

Нам не удастся познать больного, если наше воздействие на него будет отрицательным. Тогда больной замкнется в себе, будет избегать нас, либо принятой на себя маской будет защищаться перед более непосредственным контактом. Тогда мы говорим о <плохом контакте> с больным.

В таком случае следует всегда проверить свою эмоционально-чувственную установку к больному, не является ли она случаем негативной и не является ли <плохой контакт> попросту реакцией больного на нашу установку.

Психиатрические больные, подобно детям, очень впечатлительны в отношении подлинной чувственной установки к ним. Они немедленно чувствуют фальшь и маску. Нередко ребенок испытующе приглядывается к другому человеку, прежде чем отзовется либо начнет с ним играть; он хочет понять, что скрывается в этом человеке. В психиатрии доброжелательность в отношении к больным должна быть аутентичной, а не искусственной. Маскировка и фальшь больными, особенно психотиками, моментально распознаются и ведут к тому, что больные замыкаются в себе и утрачивают доверие к врачу или медицинской сестре.

Искренность не означает, что психиатр или психиатрическая медицинская сестра должны показывать больному плохое настроение. Они должны владеть собой. Психиатрические больные, особенно невротики, часто нервируют окружение своими претензиями, чувством обиды, подавленной агрессией, истерической театральностью и т. п. Однако, когда мы лучше их познаем и понимаем, раздражение, как правило, отступает, согласно высказыванию о том, что понять значит простить. Сдерживание эмоциональных реакций и свойственной человеку склонности осуждать своих ближних требует большого усилия и внутренней дисциплины. Как отмечалось, процессы торможения более тонкие, чем процессы возбуждения в нервной системе. И поэтому работа в области психиатрии бывает нередко более утомительной, чем в других отраслях медицины.

Пребывание с психиатрическими больными учит человека более глубокому взгляду на жизнь и на природу человека; познавая других, лучше познаешь себя. Ибо переживания больных, хотя бы даже самые поразительные, в действительности являются только преувеличенными переживаниями каждого человека.

На психиатрической медицинской сестре лежит много организационных обязанностей, число которых больше, а характер иной, нежели в других разделах клинической медицины. При открытом лечении к этим обязанностям, помимо обычных обязанностей, можно отнести визиты домой к больному и собирание сведений о среде больного, помощь в организации клубной работы (различные клубы для пациентов). Эта работа требует большого такта и психологической проницательности. Медицинская сестра, например, должна ориентироваться в атмосфере дома или места работы, в главных конфликтогенных факторах, должна уметь побудить больных к развлечениям, труду, дискуссиям во время клубных занятий и т. п.

При закрытом лечении медицинская сестра отвечает за режим дня своих больных. Речь идет о том, чтобы больные не томились скукой, чтобы на отделении не царил хаос, или, наоборот, искусственная дисциплина, напоминающая больше тюрьму, чем психиатрическое отделение. Режим дня - это спланированность активности больного на отделении, не только его отдыха, приема пищи, процедур, но также посещений врача, часов психотерапии, индивидуальной и групповой, трудотерапии, развлечений и т. д. Программа дня больного, разумеется, должна составляться вместе с лечащим психиатром, но контролирует ее выполнение медицинская сестра. Ибо она больше входит в повседневную жизнь больных, чем врач, который часто не знает всех повседневных забот и радостей своих пациентов.

Помимо того, медицинская сестра больше связана с отделением, нежели врач, и поэтому она, прежде всего, ответственна за распорядок дня. Врачи должны подчиняться установленной программе занятий - в определенное время делать обход, процедуры, иметь определенные часы для проведения индивидуальной и групповой психотерапии и т. п. Нарушение этого распорядка вызывает хаос в работе персонала; одни ждут других и теряют время, а ожидание всегда значительно больше утомляет, чем эффективная работа.

Организация жизни на отделении - дело непростое. Больные имеют много свободного времени и часто томятся скукой. Предоставленные сами себе, они нередко начинают организовывать <другую жизнь>, которая выходит из-под контроля персонала и может принимать стихийные формы, не всегда полезные для здоровья больных. Создаются клики; агрессивные больные могут подчинять себе более слабых, более предприимчивые организуют пирушки с употреблением спиртного; иногда доходит даже до сексуальных эксцессов.

Предоставление больным максимальной, однако, контролируемой свободы имеет важнейшее значение для создания правильной атмосферы на отделении. Эта атмосфера играет решающую роль в психиатрическом лечении. Свобода не равнозначна с хаосом и оставлением больных как социальной группы на произвол судьбы. Персонал - врачи, медицинские сестры (а также психологи и социологи) - должен принимать активное участие в создании терапевтического сообщества.

Существенным фактором в создании терапевтического сообщества является трудотерапия. Выполняемые работы могут быть весьма скромными; важно только, чтобы они интересовали больных. Лучше всего, если они связываются с актуальными потребностями отделения, например, украшение залов или клуба, ремонт мебели, возделывание огорода или оборудование спортивной площадки, организация выставки художественного творчества, литературных вечеров и т. п.

Разумеется, многое зависит от изобретательности персонала. Но важнее всего умение использовать изобретательность больных, а когда они обнаруживают определенный интерес, стимулировать их к активности. Медицинская сестра должна концентрировать свое внимание на тех больных, которые малоактивны, несмелы и отстраняются от жизни группы. Если больше заниматься с ними, они втягиваются в общие интересы и общие занятия.

Под понятием психотерапии многие психиатры понимают разные вещи, и случается, что за психотерапию психиатр принимает только то, что он делает сам. Принимая, однако, более широкое определение психотерапии, следует признать, что она является неотъемлемым элементом деятельности каждого врача и каждой медицинской сестры, независимо от их специальности. В психиатрии этот элемент выдвигается на передний план. И если в других медицинских дисциплинах он часто бывает неосознаваемым. то здесь он должен быть, по крайней мере, частично сознательно управляемым.

Психотерапия психиатрической медицинской сестры обычно бывает отрывочной и импровизированной. Она старается поправить настроение больного, уменьшить его раздражение, втянуть его в жизнь отделения, уменьшить его сопротивление в отношении к врачу и лечению. Иногда достаточно улыбки, шутки, мелкого жеста, а иногда необходимо обстоятельно побеседовать с больным. Каждый больной требует иного подхода, и па этом основывается психиатрический опыт как врача, так и медицинской сестры, чтобы уметь найти правильный путь к больному. Необходимо мгновенно ориентироваться, хотя бы в общих чертах, в том, какой этот человек, каковы его узловые проблемы. Обычно это делается интуитивно, по за этой интуицией кроется большой психиатрический опыт.

Однако самым важным делом в психотерапии является чувственная установка, то, что больной определяет словом <отец> в отношении к врачу и то, что они чувствуют как потребность материнской опеки, исходящей от медицинской сестры. Попросту необходимо любить своих больных и чувствовать себя ответственным за них. Если имеется правильная чувственная установка к больным, то более сложные и часто дискуссионные формы психотерапевтического воздействия вырабатываются со временем почти спонтанно.

Через постоянный контакт с больными углубляется наше знание о природе человека и, благодаря этому, нам легче воздействовать на другого человека. Также мы лучше познаем сами себя, что в психиатрии немаловажно, ибо в таком непосредственном общении, каким является психотерапевтический контакт, мы видим другого человека через призму своих наиболее личных переживаний и должны постоянно корригировать свои реакции и чувственные установки.

Психическое воздействие на больного, или психотерапия, ставит перед нами много медицинских проблем, которые все еще остаются для нас загадкой. Известно, что это воздействие может оказывать положительное влияние не только на психическое, но и на физическое состояние больного. В современной медицине существует стремление сводить происходящие в организме процессы к биохимическому уровню, а в недалеком будущем даже к микрофизическому, забывая подчас о наивысшем интеграционном уровне, т. е. о психической жизни человека, которая может влиять на низшие уровни - физиологические и биохимические.

Профессия психиатрической медицинской сестры - это трудная профессия; она требует большого терпения, самообладания и постоянной работы над собой. Необходимо уметь искусно разрядить свои негативные чувственные установки не только в отношении к больным, но также и к персоналу. Нет необходимости, пожалуй, объяснять, как отрицательные чувства, питаемые к больным, отражаются на их здоровье, как физическом, так и психическом. Известно также, что напряжение между персоналом негативно влияет на атмосферу в отделении, а, тем самым, терапевтическое сообщество превращается в антитерапевтическое. Разумеется, психиатрические медсестры тоже люди, а не ангелы, и тоже имеют свои заботы, огорчения и конфликты. Но контакт с психиатрическими больными учит их, и, во всяком случае, должен учить житейской мудрости, которая в числе прочего основывается на умении разряжать негативные чувственные установки.
 
МилаДата: Среда, 22.05.2019, 23:02 | Сообщение # 30
Группа: Админ Общины
Сообщений: 9669
Статус: Offline
ПСИХОТЕРАПИЯ


Каждый врач, желая того или не желая, является более или менее хорошим психотерапевтом. Ибо взаимное отношение двух лиц, врача и пациента, с необходимостью является психотерапевтическим отношением. Больной человек ищет помощи и опеки у своего врача; в каждой болезни, говоря психоаналитическим языком, выступает в большей или меньшей степени явление возрастной регрессии; больной человек становится беспомощным ребенком, ищущим опоры в лице врача, который как бы становится заместителем родителей. С момента первой встречи между врачом и больным создается эмоциональная связь. Эта связь может быть позитивной или негативной, слабой или сильной. Это зависит от личности и от психотерапевтических способностей врача, в которых нередко он сам не отдает себе отчета. Эмоциональная связь является основой любой психотерапии. По этому пункту среди специалистов в данной области царит исключительное согласие точек зрения.

Без преувеличения можно сказать, что медицина начиналась с психотерапии. Это были заклинания и таинственные обряды магов, возбуждающие ужас маски, ритуальные танцы, заканчивающиеся гипнотическим трансом. Эти и подобные методы имели целью поразить, почти уничтожить больного человека и вызвать безграничную веру в силу колдуна. Наивысшим достижением этих методов, правда, в негативном значении, является описанная путешественниками и этнографами смерть Вуду (voodoo). Под воздействием заклятия человек в смертельном страхе падал на землю, бился в конвульсиях и, наконец, умирал. Это явление послужило Кеннону стимулом для исследования влияния эмоциональных состояний на вегетативную систему.

Наряду с этими возбуждающими страх методами существовали храмы Асклепия, ученика неутомимого коня с головой человека, кентавра Хирона (кстати говоря, Асклепий и его дочь Гигея были убиты Зевсом за то, что они слишком хорошо служили людям). В этих храмах больной, засвидетельствовав свою принадлежность к культу, подвергался процедурам, которые мы определяем как физио- и гидротерапевтические. Там использовали специальную диету, лекарства, в тяжелых случаях прикладывали к голове электрических угрей, что могло действовать подобно электрошоку, и даже делалась трепанация черепа, а, возможно, и заимствованные из египетской хирургии операции на коре головного мозга.

Личные разговоры с философами или групповые дискуссии с ними, столь напоминающие популярную в последнее время групповую психотерапию, должны были влиять на психику больного. <Среди тишины и в полумраке храма, по углам которого сновали прирученные священные змеи, больной впадал в состояние, в котором ему являлись вещие сны. Во сне перед ним представал бог и указывал, что надлежит делать. Наутро больной рассказывал сон жрецам, которые его толковали и начинали лечение>. У Фрейда, стало быть, были предшественники в его толкованиях сновидений для лечебных целей.

Оба метода - <уничтожения> посредством чувства ужаса и безграничной веры в силу врача и <возвышение> посредством хорошего обращения и понимания - действовали целительным образом. Их можно проследить, изучая историю медицины. И сегодня, несмотря на прогресс медицинских наук, мы встречаем больных, <уничтоженных> таинственной и часто вызывающей страх диагностической и терапевтической аппаратурой, больных, которые, странствуя от одного специалиста к другому, в гуще лабораторных обследований становятся только предметом, номером, на котором осуществляются разные исследования и процедуры. Магия чисел, таинственных показателей, незнакомых названий заменяет таинственные заклятия колдунов. Поэтому все чаще в медицинском мире слышатся голоса против чрезмерной специализации, против деления больного на отдельные органы, против лечения болезни вместо лечения больного человека.

В начале XIX века Пинель, который справедливо считается отцом современной психиатрии, пишет Traitv. medico-philosophique, первое систематическое изложение психотерапии, опирающейся на здравый рассудок и заботу о больном человеке.

Благодаря Месмеру, с началом XIX века гипноз становится популярным во всей Европе. Медицинский мир разделяется на два лагеря: одни считают этот метод фокусничеством, другие видят в нем путь к таинственным механизмам человеческой психики. Явлениями гипнотизма занимается школа Шарко, которая заложила основы европейской неврологии и психиатрии. Ученик Шарко Бабинский интересуется суггестией, считая ее основным фактором в психотерапии. Жане пишет ряд основополагающих трудов по психотерапии неврозов, особенно истерических и психастенических. Он первым <открывает> подсознание, но это открытие осталось незамеченным, и сам Жане не придавал этому открытию большого значения. Видимо, почва для этого открытия была еще недостаточно подготовленной.

Некоторое время спустя вся заслуга в открытии бессознательного будет приписана Фрейду. Фрейд вместе с Блейлером в последнее десятилетие XIX века публикует историю девушки, страдавшей истерическим параличом, который исчез после обнаружения в гипнотическом трансе неврозогенного конфликта. Таким образом был открыт основной закон психотерапии, а именно, что исследование часто является одновременно и лечением. Открытие причин невроза во многих случаях уменьшает и даже устраняет болезненные симптомы. В их открытии, однако, активное участие должен принимать сам больной.

Фрейд, ученик Шарко, по образованию был неврологом. В этой области были выполнены его первые работы.

Вероятно, это повлияло на его подход. Он полагал, что такой же самый подход, как в неврологическом исследовании, может быть использован также и в психотерапии. Больной, лежа на кушетке, лицом к стене, свободно говорит все, что приходит ему в голову, а врач, скрытый от его взгляда, слушает и наблюдает эмоциональные выражения, как невролог наблюдает неврологические симптомы. Психотерапевт должен быть только объективным научным наблюдателем. Его личность не в счет. Много лет спустя Фрейд убедился, что такая позиция была ошибочной, что то, что он хотел исключить из психотерапии - эмоциональное отношение к врачу, является самым существенным ее компонентом.

Таким образом возникло понятие Übertragung (transference) - <переноса>. Больной проецирует па личность врача свои эмоциональные установки, отождествляя его с <важными особами> из своей жизни (например, с фигурой отца или матери). В свою очередь, уже последователи Фрейда ввели понятие counter-transference - <обратного переноса>; это - обратное явление, состоящее в том, что сам врач, прежний идеально объективный наблюдатель, проецирует свои конфликты на больного.

Transference и counter-transference, или тесная эмоциональная связь между врачом и больным, по мнению всех современных психоаналитиков, является основой любой психотерапии.

Сущность психотерапии Фрейда можно определить как попытку сведения всех более поздних конфликтов и деформаций жизненной линии к раннему периоду детства, который подвергается амнезии и в котором формируются основные эмоциональные механизмы. Говоря языком Павлова, это - период формирования основных безусловно-условно рефлекторных связей, которые в комплексе образуют динамический стереотип, как матрицу, по которой формируются последующие временные связи. Таким образом, как в психоаналитическом понимании, так и согласно учению Павлова, первые годы жизни определяют в значительной степени дальнейшие реакции и эмоциональные установки человека.

Согласно концепции Фрейда и большинству других психоаналитических школ, в психотерапии необходимо дойти до этого определяющего психику периода жизни. Фрейд и его последователи считали, что посредством метода свободных ассоциаций и толкования сновидений можно снять с периода раннего детства завесу амнезии и выявить основные его механизмы, такие как Эдипов комплекс, кастрационный комплекс, отдельные фазы развития: либидеоральную, анальную, фаллическую и т. д.

Неопсихоаналитики питают, правда, серьезные сомнения по поводу того, сколько в этой картине имеется действительных переживаний ребенка, а сколько психоаналитической мифологии.

Мифологией пронизан весь психоанализ; это можно объяснить тем, что легенды и религиозные мифы отражают извечные и основные склонности человеческой психики.

По мнению Массермана, современного американского экспериментального психолога, принятая Фрейдом тройственная структура психики - Оно, Сверх-Я, Я - отражается даже в старейших религиозных верованиях. Повсюду можно встретить три концепции богов и полубогов. Таким образом, имеем богов слепых, диких, подземных сил и страстей: Сет - египетский бог тьмы, Шива - индусский бог уничтожения, из которого рождается новая жизнь, Дионис, Локи - древнеиндийский бог огня и уничтожения, филистимлянский бог Вельзевул. Перед ними защищают человека боги и полубоги, связанные с человеком на земле и дружественные по отношению к людям: Амон, охраняющий Египет, Аполлон, Top - древнегреческий бог, защитник людей против злых сил, Зороастр, Будда. Высоко над ними стоят боги, выносящие необратимые приговоры о судьбах вселенной. В человеке они вызывают почтение и страх; им нельзя противиться, когда они карают, или награждают по своему усмотрению, а не согласно человеческому разумению; Pa - египетский бог солнца, Агура Мазда - бог добра в зороастрийской религии, Зевс, Вишну - наивысшее божество индуизма, бог солнца и победитель демонов, Один - скандинавский бог ветра, бурь, смерти, властелин Валгаллы.

Таким образом, по мнению Массермана, боги разных религий представляют могучие силы Оно, опирающиеся на логику повседневной действительности Я и суровое, карающее, безжалостное Сверх-Я.

Два выдающихся ученика Фрейда - Адлер и Юнг - стали отщепенцами и основателями собственных психоаналитических <сект>. Борьба между сторонниками отдельных направлений психоанализа велась в течение нескольких десятков лет с непримиримостью и ожесточенностью. Лишь в последние годы психоаналитики разных школ начинают искать общий язык и с удивлением отмечают, что многие годы воевали с ветряными мельницами, что сущностью психотерапии являются не теории, из-за которых они боролись, но отношение человека к человеку.

Адлер принимал человека за неделимое целое, которое в каждом действии выражает свою цель; это творческая способность человека. Цели человеческой деятельности являются продуктом целостной личности, прошлого, настоящего и стремления к будущему. Психологические механизмы действуют на основе принципа экономии - до сознания доходит только то, что в данную минуту необходимо. Человек - существо социальное; главный мотив его активности - стремление принадлежать к социальной группе. В успешном социальном взаимодействии человек преодолевает чувство неполноценности. Человек, который считает себя хуже других, утрачивает веру в свое место в группе; вместо того, чтобы сближаться с социальной жизнью, он отделяется от нее. Только в группе человек может полностью реализовать себя. Если вследствие комплекса неполноценности человек отдаляется от группы, он чувствует себя несчастным. Невротические симптомы являются искусственной защитой перед признанием своего поражения.

Человек в детстве вырабатывает свой <стиль жизни> - наиболее личное понимание жизни и определение своего места на ее фоне. От этого <стиля жизни> зависят направление человеческой деятельности и <цели>, которые человек ставит себе в последующей жизни. На формирование личности влияют не столько наследственные и средовые факторы, сколько эта наиболее собственная концепция самого себя и жизни. В психотерапии стремятся установить <стиль жизни> больного через понимание его детства, особенно семейной ситуации, разъяснить больному скрытые цели его поведения и укрепить чувство веры в свою ценность, в свой <стиль жизни>, благодаря чему больной вновь может возвратиться в социальную группу.

Юнг разделяет бессознательное на личное и коллективное. В личном бессознательном собираются все забытые и подавленные стимулы, которые действовали на человека с момента рождения. Некоторые ценности, собранные в бессознательном, составляют как бы пункты кристаллизации с большим эмоциональным зарядом, которые притягивают другие родственные содержания, тем самым самостоятельно усиливаясь. Это - комплексы. К таким комплексам принадлежат: комплекс матери, отца, продукты травматических переживаний. Комплексы как бы притягивают к себе психическую энергию. В конце концов они могут вырастать до такой степени, что становятся независимыми от остального содержания психики и угрожают целостности Эго. О таких людях говорят, что они <одержимые>. Само Эго Юнг также считал комплексом, причем наиболее позитивным, частично осознаваемым, который благодаря функции памяти объединяет и организует целостную психическую жизнь, обусловливая наиболее личное чувство целостности, единства и непрерывности.

Помимо комплексов, приобретаемых в течение личной жизни, существуют комплексы врожденные, возникшие в ходе многовековой эволюции культуры; это - комплексы, общие для всех людей. Их мотивы мы встречаем в мифах и легендах. Повторение одних и тех же мотивов в разных культах слишком частое, чтобы считать это случайным. Эти коллективные комплексы Юнг назвал <архетипами>. Они составляют содержание коллективного бессознательного. Это коллективное бессознательное особенно сильно выступает в детстве. Ребенок испытывает угрозу равно извне, как и изнутри от страшных коллективных комплексов - <архетипов>. Чтобы сформировать свое Эго, которое сгруппирует психические функции и сохранит их целостность и единство перед хаосом извне и изнутри, ребенок должен вначале идентифицироваться со своими родителями.

Популярная в Англии Мелания Кляйн идет дальше и говорит об интроекции - поглощении матери и отца ребенком, что в первой фазе по причине амбивалентной эмоциональной установки к матери или отцу (любовь - ненависть) вызывает внутреннее расщепление. Эту фазу Кляйн называет шизофренической, считая ее закономерным периодом психического развития в раннем детстве. В последующей фазе, <маниакально-депрессивной>, ребенок выбрасывает вовне свои <плохие> чувства, считая их не своими. С этим связано чувство вины, и вслед за этим возникает депрессия либо, благодаря механизму гиперкомпепсации, повышенное настроение - гипоманиакальное.

По мнению Юнга, человек, вынужденный постоянно адаптироваться к своему социальному окружению, создает внешнюю надстройку, которая складывается из социально принятых норм поведения и дозволенных эмоциональных реакций. Этот фасад, persona, как называет его Юнг, также является комплексом, который часто <покрывает броней психическую жизнь> до такой степени, что делает невозможным ее дальнейшее развитие. Для интроверта persona является бесценным защитным механизмом, охраняющим его перед напором внешнего мира, для экстраверта составляет искушение свести к ней всю психическую жизнь.

Юнг, в противоположность многим американским психологам и психиатрам, не считал, что наилучшее приспособление к социальной среде является высшим психотерапевтическим достижением; в чрезмерном приспособлении он видел угрозу потери собственной индивидуальности. Юнг предвидел опасность того, что много лет спустя американский психолог Фромм определил как marketing personality - <рыночная личность>. Это - тип человека, который оценивает себя исключительно в соответствии с тем, как оценивают его другие и потому стремится быть таким, каким хочет видеть его окружение. По мнению Фромма, этот тип личности является продуктом современных капиталистических культур.

По Юнгу, каждая черта или чувство, которое ярко проявляется в нашем сознании, имеет свою оборотную сторону медали - свою <тень> в бессознательном. Таким образом, любовь в сознании имеет свою тень ненависти в бессознательном. Самый <мужественный> мужчина имеет в бессознательном <тень> <женственности> - anima, а женщина - <тень> <мужественности> - animus. Это - выравнивающий механизм бессознательного. От того, насколько <тень> интегрирована посредством Эго, зависит психическое равновесие и гармония; ускользая от контроля Эго, она становится комплексом, который может угрожать целостности психики. Невроз является болезненным сигналом того, что развитие психики оказывается задержанным или деформированным.

Вопреки мнению многих психиатров о неэффективности психотерапии людей пожилого возраста, Юнг охотно занимался лечением таких пациентов, тех, что прошли уже бури молодости, достигли стабилизации и вдруг увидели перед собой пустоту. Он считал, что в первой половине жизни человек борется за свое положение во внешнем мире - его Эго растет и кристаллизуется в борьбе с хаосом внешних и внутренних стимулов. В то время как во второй половине жизни, когда положение в мире уже завоевано, когда психическая жизнь достигла уравновешенности, перед человеком стоит задача исследования своего внутреннего мира, отыскание центра личности, который Юнг называет самостью. Целью жизни Юнг считает осознание своей самости и расширение сознания. Китайцы называют это Дао, или путем.

Эти взгляды обусловили то, что среди психоаналитиков о Юнге сложилось мнение как о мистике.

Социопсихиатрическая, или <культурная> школа (cultured school), возникла в междувоенные годы в Америке. Ее создателем является американский психиатр Салливен и частично социальный психолог Э. Фромм.

Если Фрейд движущей силой психической жизни считал широко понимаемое сексуальное влечение - либидо, то для Салливена такой силой был страх. Страх порождается чувством угрозы. Угроза может быть биологической, как, например, недостаточное поступление кислорода у младенца, либо социально-психологической - потеря чувства безопасности в своей социальной среде. Социальная среда, а точнее говоря, <важные особы> (significant persons), такие как мать, отец, и т. д. играют решающую роль в формировании личности ребенка. В начале страх передается ребенку посредством эмпатии. Когда мать либо лицо, которое для ребенка представляет мать (mothering one) находится в состоянии беспокойства, раздражения, ее беспокойство загадочным образом (эмпатия) переносится на ребенка. Возможно, что здесь играют роль мимика, запах, мышечное напряжение, звучание голоса. В дальнейшем страх появляется каждый раз, когда ребенок чувствует угрозу своей социальной позиции. Ребенок очень рано научается распознавать, какое поведение принимается окружением с одобрением и вызывает атмосферу безопасности, а какое встречает неодобрение, создавая атмосферу угрозы. Тенденции, которые приводят к одобрению со стороны окружения, составляют <я хорошее> (good me), а противоположные - <я плохое> (bad me). Ребенок стремится отделить <я плохое>, чтобы защитить себя от чувства угрозы. Таким образом возникает диссоциация.

В детские и последующие годы человек выстраивает богатую систему различных механизмов, которые Салливен детально описывает. Они должны защищать его от страха утраты контакта со своим окружением, перед потерей чувства безопасности. Эти защитные механизмы (self-system) бывают тем более жесткими, чем сильнее был страх в ранние периоды детства.

Психотерапия стремится к расшифровке этой системы и возможной ее корреляции. Она основывается на взаимном активном отношении (interpersonal relation) двух лиц: больного и врача. В этом отношении решающую роль играет личность врача. Как техническую деталь стоит отметить, что Салливен был противником укладывания пациента на кушетку, как это принято в классическом психоанализе; он усаживал больного напротив себя, немного сбоку, так что пациент мог так же хорошо видеть его, как и он пациента.

Салливен считал, что подобно тому, как в современной физике отдельные наименьшие элементы материи нераспознаваемы, а мы видим только результаты их действия, так и в психиатрии мы можем исследовать только взаимное действие людей друг на друга (interpersonal relation). Само <я> непознаваемо; Салливен сомневался, существует ли оно вообще, считал его вымышленным.

Фромм не соглашался по этому вопросу с Салливеном; по его мнению, такой взгляд является результатом современной культуры, которая не допускает самовыражения и поэтому порождает чувство отчуждения. По мнению Фромма, человек, в отличие от животных, наименее зависим от инстинктов, имеет наименьшее число готовых при рождении способов поведения. Большинство его влечений (drives) формируется именно обществом.

Эволюция человека в западной культуре ориентирована в сторону индивидуализации. Он не может полагаться на статические, коллективные формы поведения. Жизнь все больше усложняется, ставит человека перед все новыми проблемами, которые он должен решать сам. Одновременно человек отдает отчет в своей малости и бессилии перед космосом и смертью. Современное общество не позволяет ему полностью выразить свои возможности, требуя максимального приспособления. Отсюда - фрустрация, чувство одиночества, отчуждения. По мнению Фромма, трудности современного человека не являются следствием нарушений либидо, как полагал Фрейд, но вытекают из чувства отчуждения, вызванного невозможностью выразить себя в современной культуре. Ценой своей индивидуальной свободы человек хочет возвратиться к примитивным, коллективным формам жизни, быть снова вместе с другими.

Если Салливен в психотерапии помогал больному понять его защитные механизмы, то Фромм стремился проникнуть через них к подлинному ядру человека, высвободить его творческие силы и, таким образом, реформировать его личность.

По окончании последней войны в немецкоязычных странах: Швейцарии (Бинсвангер), Австрии (Франкл), Западной Германии (Цутт) сформировался экзистенциальный анализ (Daseinsanalyse). В противоположность другим аналитическим школам экзистенциалисты не подходят к больному с готовой психопатологической системой, служащей как бы проводником по таинственным лабиринтам человеческой психики; они стремятся познать структуру бытия человека в его собственном мире (Dasein). Переживание человека, его связи с вещами и людьми создают у каждого индивида специфическую структуру. Познание этой структуры у больного человека является задачей психиатра экзистенциального направления. Ибо мир больного человека иной, нежели мир здоровых людей; пропорции изменены, формы и взаимосвязи деформированы. Психотерапия является <встречей> (Begegnung, Encounter) - выходом навстречу больному человеку и попыткой войти в его мир. Задача психотерапии - вернуть больному его позицию (stand), дать ему возможность максимального использования своих человеческих возможностей (condition humaine).

В последние годы среди сторонников различных аналитических направлений уже не обнаруживается такой горячей веры, которая приводила раньше к ожесточенным спорам и делала невозможным взаимопонимание между отдельными школами. В то же время все чаще слышатся скептические голоса о том, играет ли теория вообще какую-нибудь роль в психотерапии. Аналитики разных направлений с удивлением замечают, что они достигают подобных результатов в психотерапии и что в практике они используют, собственно говоря, одинаковые методы лечения вопреки различиям во взглядах. Одновременно аналитики того же самого направления, той же самой школы получают разные результаты в лечении.

Более того, в результате исследования протоколов нескольких десятков последовательных психотерапевтических сеансов, в которых были зафиксированы каждый жест и каждое слово (Мартин), с удивлением обнаружили, что не существует ни малейшей зависимости между улучшением состояния больного и его поведением и словами и поведением врача. Взаимопонимание врача и больного осуществляется, как представляется, не на словесном, а на внесловесном уровне. Впрочем уже давно каждый опытный психотерапевт знал, что важно не то, что он говорит, а то, как говорит.

 
Форум » ЧЕЛОВЕК И ОБЩЕСТВО » ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА » ЭКЗИСТЕНЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ (Антон КЕМПИЙСКИЙ)
  • Страница 3 из 4
  • «
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • »
Поиск:

AGNI-YOGA TOPSITES